Возобновление оказания медицинской помощи: расстановка приоритетов в акушерстве и гинекологии

Оригинал: The Royal College of Obstetricians & Gynaecologists

Автор: RCOG

Опубликовано: 15 мая 2020 (последнее обновление 29 мая 2020)

Перевод: Гузель Рафикова, Елена Алексеенкова, Фонд профилактики рака

Введение

Этот документ был создан при поддержке специалистов RCOG (Королевского колледжа акушерства и гинекологии). C полным списком их веб-сайтов вы можете ознакомиться в Приложении.

Система рассматривает периоды времени, в течение которых считается допустимым осуществление часто проводимых манипуляций и хирургических вмешательств. Этот список не является исчерпывающим и предназначен для помощи специалистам, которым может потребоваться:

─ Приоритизация показаний к амбулаторному обследованию и процедурам в акушерстве и гинекологии:

• неотложная помощь;
• в течение 7 дней;
• в течение 14 дней;
• в течение 30 дней;
• более 30 дней.

─ Расстановка приоритетов для хирургии в акушерстве и гинекологии

• неотложная помощь (приоритет 1А);
• в течение 72 часов (приоритет 1B);
• до 4 недель (приоритет 2);
• до 3 месяцев (приоритет 3);
• более 3 месяцев (приоритет 4).

Приоритизация показаний к проведению амбулаторного обследования и манипуляций в акушерстве и гинекологии: неотложная помощь

Общая гинекология

• Тяжелая анемия и/или нарушения гемодинамики, требующие неотложной помощи при острой меноррагии.
• Амбулаторное ведение абсцесса бартолиновой железы или вульвы.
• Острая тазовая боль с лихорадкой или без нее у небеременных женщин, трудно поддающаяся аналгезии (подозрение на кистозную болезнь яичников; тубо-овариальный абсцесс).

Ранние сроки беременности и аборт

• Боль или тяжелое кровотечение, которые могут указывать на осложнения на ранних сроках беременности, требующие срочного вмешательства, такие как внематочная беременность (с болью и/или кровотечением).
• Раннее осложнение беременности, возможно, требующее прерывания беременности, — например, сепсис, хориоамнионит, тяжелая преэклампсия, др.
• Женщины, обратившиеся для проведения хирургического или медикаментозного аборта при приближении срока беременности, до которого легально проводить аборт по желанию женщины.
• Кровотечение или другое осложнение после самопроизвольного или медицинского аборта.
• Чрезмерная рвота беременных, требующая немедленной регидратации.

Онкогинекология: химиотерапия

• Сепсис на фоне нейтропении, вызванной химиотерапией.
• Острый живот, в том числе, острая кишечная непроходимость, угроза перфорации и перитонит вследствие онкогинекологической патологии или ее лечения.

Онкогинекология: радиотерапия

• Компрессия спинного мозга метастазами.
• Метастазы в мозг, вызывающие энцефалопатическую симптоматику, например, судорожные приступы.
• Сильное влагалищное кровотечение из-за рака — паллиативная радиотерапия.

Онкогинекология: хирургия

• Сильное влагалищное кровотечение из-за ЗНО.
• Острый живот, в том числе, острая кишечная непроходимость, угроза перфорации и перитонит вследствие онкогинекологической патологии или ее лечения.
• Острое начало с развития плеврального выпота / тромбоэмболии легочной артерии / острого живота.

Репродуктивная медицина

• Консультации по сохранению фертильности для мужчин и женщин, у которых лечение онкологического заболевания может вызывать бесплодие.

Урогинекология

• Задержка мочеиспускания.

Приоритизация показаний к проведению амбулаторного обследования и манипуляций в акушерстве и гинекологии: в течение 7 дней

Общая гинекология

• Любые симптомы послеоперационных осложнений в течение 14 дней после оперативного вмешательства.

Ранние сроки беременности и аборт

• Аборт, медикаментозный или хирургический (все случаи в течение 1 недели после направления на аборт).
• Ручная вакуум-аспирация в случае самопроизвольного прерывания беременности.

Онкогинекология: химиотерапия

• Первичный осмотр для женщин с подтвержденным гинекологическим раком (химиотерапия).
• Определение стадии болезни с помощью КТ и МРТ (в течение 72 часов).

Онкогинекология: радиотерапия

• Первичный осмотр пациенток с подтвержденным гинекологическим раком (радиотерапия).
• Внутриматочная брахитерапия после завершения дистанционной лучевой терапии при раке шейки матки.

Онкогинекология: хирургия

• Инвазия или железистая неоплазия по данным мазка (предпочтительная тактика в рамках программы скрининга шейки матки NHS — диагностика не позднее 28 дней).
• Постменопаузальное кровотечение (диагностика не позднее 28 дней).
• Асцит +/- объемное образование +/- повышенный уровень CA-125 у женщины с клиническими проявлениями заболевания.
• Значительное кровотечение у женщины с маточным или цервикальным новообразованием.

Репродуктивная медицина

• Начало стимуляции овуляции у женщин, сталкивающихся с лечением, приводящим к бесплодию.

Урогинекология

• Серьезные осложнения использования пессария: образование свища.

Приоритизация показаний к проведению амбулаторного обследования и манипуляций в акушерстве и гинекологии: в течение 14 дней

Общая гинекология

• Посткоитальное кровотечение при атипичных, отсутствующих или не выполненных в срок результатах скрининга рака шейки матки (см. также подпункт “онкогинекология” ниже).
• Новообразование в малом тазу, ранее не идентифицированное как миома.
• Изъязвление влагалища.
• Сильные тазовые боли у женщин с эндометриозом, резистентным к текущему лечению.

Ранние сроки беременности и аборт

• Женщины с невынашиванием беременности в анамнезе и беременные женщины.
• Аборт, медикаментозный или хирургический, отложенный по желанию пациентки.

Онкогинекология: химиотерапия

• Завершение исследований для стадирования заболевания у женщин с онкогинекологическими заболеваниями, которым предстоит химиотерапия.

Онкогинекология: радиотерапия

• Завершение исследований для стадирования заболевания у женщин с онкогинекологическими заболеваниями, которым предстоит радиотерапия.

Онкогинекология: хирургия

• Скрининг рака шейки матки – высокозлокачественная цервикальная интраэпителиальная неоплазия / цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия/ пограничные изменения в клетках железистого эпителия.
• Подозрительные изменения шейки матки.
• Посткоитальные кровотечения в возрасте старше 35, вне зависимости от результатов мазка на цитологию.
• Симптомы рецидива у женщин с онкогинекологическими заболеваниями в анамнезе.
• Женщины с подозрением на рак яичников c повышенным уровнем СА-125 и изменениями по данным УЗИ.
• Подозрительные поражения – рассмотрите возможность отложить на 2 недели (например, пресистирующие >4 недель раны, изъязвления, уплотнения).

Детская и подростковая гинекология

• Методы визуализации при подозрении на обструктивные аномалии развития половых органов.

Приоритизация показаний к проведению амбулаторного обследования и манипуляций в акушерстве и гинекологии: в течение 30 дней

Общая гинекология

• Сильное кровотечение как причина анемии.
• Постоянные межменструальные кровотечения в возрасте старше 40.
• Боль у небеременных женщин без изменений на УЗИ малого таза, не купируемая обезболивающими средствами.
• Кровотечение в постменопаузе или прорывные кровотечения на фоне ЗГТ.

Онкогинекология: химиотерапия

• Старт первичной химиотерапии для женщин с онкогинекологической патологией.
• Старт химиотерапии для женщин с рецидивом ЗНО.
• Оценка ответа на лечение при помощи КТ или МРТ.

Онкогинекология: радиотерапия

• Старт радиотерапии рака шейки матки/вульвы и других соответствующих видов рака.

Онкогинекология: хирургия

• Обсуждение операций для снижения риска с использованием данных медицинской генетики.
• Посткоитальные кровотечения у женщин младше 35 лет с нормальными результатами мазка (в течении последних 6 недель).
• Подтвержденная биопсией интраэпительальная неоплазия вульвы.

Репродуктивная медицина

• Консультации пар и отдельных пациенток с бесплодием в случае низкого овариального резерва или возраста 40 лет и более.
• Начало гормонального лечения при выраженной тазовой боли, связанной с эндометриозом.

Урогинекология

• Осложнения использования пессария / кровотечение / изъязвление.
• Пробное удаление катетера после операции или родов.
• Обследование женщин с установленным пессарием и кровотечением.
• Обследование женщин с осложнениями, связанными с использованием пессария.

Заболевания вульвы

• Неконтролируемые воспалительные заболевания кожи.
• Значительная боль в области вульвы, не купируемая обычными анальгетиками.

Приоритизация показаний к проведению амбулаторного обследования и манипуляций в акушерстве и гинекологии: более 30 дней

Общая гинекология

• Новообразование малого таза, ранее идентифицированное как миома.
• Сильное менструальное кровотечение, не вызывающее значительной анемии.
• Постоянное межменструальное кровотечение, возраст <40 лет.
• Тазовая боль / диспареуния.
• Предполагаемая доброкачественная киста яичника по данным УЗИ органов малого таза.
• Влагалищные выделения / проблемы сексуального здоровья (после исключения ИППП).
• Контрацепция (например, внутриматочные средства контрацепции, стерилизация по желанию женщины).
• Менопаузальная и заместительная гормональная терапия.
• Предполагаемые доброкачественные поражения нижних отделов половых органов.

Онкогинекология: хирургия

• Направление из другого центра для дальнейшего ведения выявленного ЗНО.
• Полип цервикального канала.
• Неоднократные неинформативные результаты мазка или направление в медицинское учреждение для осмотра шейки матки по другим причинам.
• Лечение бесплодия у пар и отдельных пациенток с бесплодием в случае нормального овариального резерва и возраста менее 40 лет, однако откладывание беременности для проведения обследования может сделать необходимым раннее начало лечения.
• Направление на кольпоскопию: для скрининга поражений шейки матки низкой степени / при выявлении высокоонкогенных штаммов ВПЧ; при персистенции высокоонкогенных штаммов ВПЧ на фоне нормальных результатов цитологии / высокоонкогенных штаммов ВПЧ на фоне нормальных результатов цитологии после лечения (оценка результатов лечения; в течение 6 недель).

Детская и подростковая гинекология

• Обеспокоенность внешним видом половых губ.
• Первичная аменорея.
• Другие комплексные заболевания мочеполовой системы, требующие вмешательства гинеколога (например, врожденные аномалии мочеполовой системы).
• Перевод из педиатрической службы детей с нарушениями полового развития.
• Новое обращение взрослой пациентки с нарушениями полового развития.

Репродуктивная медицина

• Консультации пар и отдельных пациенток с бесплодием в возрасте до 40 лет и с нормальным овариальным резервом.
• Лечение бесплодия у пар и отдельных пациенток с низким овариальным резервом или в возрасте 40 лет или старше.

Урогинекология

• Плановая замена пессария.
• Замена эпицистостомы.
• Выпадение матки.
• Рецидивирующая инфекция мочевых путей.
• Пролапс тазовых органов и недержание мочи/кала.

Заболевания вульвы

• Консультации по поводу заболеваний вульвы.

Расстановка приоритетов для хирургии, стационарного лечения и химиотерапии / лучевой терапии в акушерстве и гинекологии: неотложная помощь в течение 24 часов (приоритет 1А)

Общая гинекология

• Лапароскопия / лапаротомия при перекруте яичника.
• Лапароскопическое / лапаротомическое дренирование полости малого таза при гинекологическом сепсисе у пациентки, не отвечающей на антибиотики, если интервенционная радиология не доступна, не принесла эффекта или не осуществима.
• Лапароскопические / лапаротомические / влагалищные операции при травме половых путей (например, при разрыве стенок или сводов влагалища, тазовой или вульво-вагинальной гематоме).
• Лапароскопические / лапаротомические / влагалищные операции при внутрибрюшном кровотечении как осложнении кисты яичника: перекруте, разрыве кисты или в послеоперационном периоде.

Ранние сроки беременности и аборт

• Хирургическое лечение при невынашивании беременности и тяжелом кровотечении или при нестабильной гемодинамике.
• Хирургический или медикаментозный аборт при риске для пациентки, например, при сепсисе, хориоамнионите и др.
• Хирургический аборт при приближении к юридическому порогу.
• Лапароскопическая / лапаротомическая операция при клинически нестабильной эктопической беременности или при более поздних сроках.

Онкогинекология: химиотерапия

• Лечение метастатической компрессии спинного мозга.
• Лечение окклюзии верхней полой вены.
• Высокотоксичное лечение (степень III и IV согласно классификации ВОЗ).
• Острая почечная недостаточность, связанная либо с лечением, либо со злокачественной опухолью.

Онкогинекология: радиотерапия

• Компрессия спинного мозга.
• Тяжелое кровотечение.

Онкогинекология: хирургия

• Экстренная лапаротомия — при кровотечении, которое не удалось купировать с помощью методов эндоскопии / интервенционной радиологии, в случае безуспешности консервативного лечения и ожидания эффекта от оперативного лечения.
• Экстренная лапаротомия (перитонит / абсцесс / некротизирующий фасциит).
• Лапаротомия при послеоперационных осложнениях (например, несостоятельности анастомоза или кровотечении).
• Дренирование при сепсисе в случае безуспешности антибиотикотерапии / интервенционной радиологии.
• Очищение открытых / зараженных / сильно загрязненных ран.

Ведение беременности

• Неотложные процедуры (кесарево сечение, инструментальные роды, восстановление промежности, ручное удаление плаценты, наложение швов на шейку матки, экстренная лапаротомия, экстренная гистерэктомия).

Детская и подростковая гинекология

• Иссечение и дренирование при атрезии гимена.

Репродуктивная медицина

• Сохранение фертильности у мужчин, подвергающихся стерилизующему лечению (криоконсервация спермы).
• Забор и хранение яйцеклеток для сохранения фертильности у женщин, которым планируется стерилизующее лечение.
• Криоконсервация ткани яичников для сохранения фертильности у женщин, которым планируется стерилизующее лечение

Урогинекология

• Установка катетера при острой / хронической задержке мочи.

Расстановка приоритетов для хирургии, стационарного лечения и химиотерапии / лучевой терапии в акушерстве и гинекологии: неотложная помощь в течение 72 часов (приоритет 1В)

Общая гинекология

• Лапароскопическое или лапаротомическое дренирование абсцесса малого таза / тубо-овариального абсцесса, не поддающегося антибиотикотерапии, в случае если интервенционная радиология не доступна, не принесла эффекта или не осуществима.
• Диагностическая лапароскопия по поводу тазовой боли неясного генеза в течение 48 часов.
• Операция по поводу послеоперационных раневых осложнений: гематомы, расхождения швов или эвентрации, послеоперационной грыжи.
• Вскрытие и дренирование/марсупиализация абсцесса бартолиновой железы.

Ранние сроки беременности и аборт

• Лапароскопическая / лапаротомическая операция при клинически стабильной эктопической беременности.
• Хирургическое лечение при самопроизвольном аборте при невозможности проведения ручной вакуум-аспирации.
• Хирургический аборт (все случаи в течение 1 недели после диагностики беременности, NICE 2019).

Онкогинекология: химиотерапия

• Лечение свища (прямокишечно-влагалищный, пузырно-влагалищный свищ).
• Острый гидронефроз.
• Лечение метастазов, распространившихся в головной мозг.
• Лечение симптоматического плеврального выпота / асцита (простой дренаж / установка постоянного катетера).

Онкогинекология: радиотерапия

• Лучевая терапия при ЗНО гинекологического профиля.
• Паллиативная лучевая терапия при болях и кровотечениях, вызванных онкогинекологической патологией.
• Лучевая терапия при метастазах в головной мозг.

Онкогинекология: хирургия

• Экстренная лапаротомия при кишечной непроходимости, при отсутствии ответа на консервативное лечение у пациента с продолжающимся лечением (то есть не на последней стадии).
• Обследование в условиях анестезии и введение фидуциальных маркеров для стадирования рака шейки матки и планирования лечения.
• Гистероскопия при кровотечении в постменопаузе в случае увеличения толщины эндометрия при невозможности амбулаторного получения образцов.
• Экстренная лапаротомия — кровотечение, которое не удалось купировать с помощью методов эндоскопии / интервенционной радиологии, в случае безуспешности консервативного лечения и ожидания эффекта от оперативного лечения, но при возможности отсрочить лечение при проведении гемотрансфузии и т.п.

Урогинекология

• Хирургическое вмешательство при серьезных осложнениях использования пессария (например, образования свищей).

Расстановка приоритетов для хирургии, стационарного лечения и химиотерапии / лучевой терапии в акушерстве и гинекологии: до 4 недель (приоритет 2)

Общая гинекология

• Гистероскопия (амбулаторная/стационарная) и/или биопсия эндометрия для установления диагноза при подозрении на гиперплазию/рак эндометрия.

Онкогинекология: химиотерапия

• Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия при недавно диагностированном гинекологическом новообразовании.
• Паллиативная химиотерапия для пациентов с рецидивом заболевания.
• Параллельная химио- и радиотерапия.
• Первая линия химиотерапии при распространенном или рецидивирующем раке шейки матки, эндометрия, вульвы.
• Химиотерапия в качестве второй линии терапии.
• Неоадъювантная химиотерапия при местно-распространенном заболевании (в течение 2 недель).

Онкогинекология: радиотерапия

• Первичная лучевая терапия при раке шейки матки.
• Первичная лучевая терапия при раке вульвы.

Онкогинекология: хирургия

• По решению мультидисциплинарной онкогинекологической бригады — операции по поводу подтвержденного или подозрения на рак вульвы / влагалища / шейки матки / тела матки / яичников.
• Широкое местное иссечение при вульварной интраэпительальной неоплазии тяжелой степени, влагалищной интраэпителиальной неоплазии .
• Хирургическое вмешательство по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени или ранней стадии рака.
• Операция по поводу рецидива гинекологического рака.
• По решению мультидисциплинарной онкогинекологической бригады — операции с целью стадирования заболевания при подтвержденном или подозрении на рак вульвы / влагалища / шейки матки / тела матки / яичников.

Детская и подростковая гинекология

• Хирургические вмешательства при необструктивных аномалиях развития влагалища (продольная перегородка влагалища, перегородчатый гимен).
• Обследование в условиях анестезии / вагиноскопия при подозрении на аномалии влагалища.

Расстановка приоритетов для хирургии, стационарного лечения и химиотерапии / лучевой терапии в акушерстве и гинекологии: до 3 месяцев (приоритет 3)

Общая гинекология

• Гистероскопическая, лапароскопическая или открытая миомэктомия по поводу миомы, сопровождающейся значительной анемией, когда другое лечение неэффективно или нецелесообразно.
• Гистероскопия (амбулаторная / стационарная) при аномальном маточном кровотечении или при нарушении репродуктивной функции.
• Лапароскопические операции по поводу эндометриоза, сопровождающегося кишечной непроходимостью или обструкцией мочеточника, если стентирование неэффективно или невозможно; либо: в случае выраженного болевого синдрома, не купируемого медикаментозными препаратами (в т.ч., аГнРГ +/- “возвратная” ЗГТ) или если применение препаратов невозможно (из-за отказа пациентки, побочных эффектов, противопоказаний).
• Абляция эндометрия или лапароскопическая, влагалищная, открытая гистерэктомия при тяжелом менструальном кровотечении / миоме, вызывающих выраженную анемию, когда медикаментозное лечение неэффективно или нецелесообразно.

Онкогинекология: радиотерапия

• Адъювантная лучевая терапия при раке эндометрия (в течение 6 недель после операции).
• Стереотаксическая лучевая терапия при рецидиве заболевания (в течение 6 недель).

Онкогинекология: хирургия

• Повторная конизация шейки матки при раке шейки матки Ia1 стадии (любой возраст) или предраковых заболеваниях шейки матки у женщин в возрасте> 50 лет.
• Гистерэктомия после конизации шейки матки (LLETZ) при раке шейки матки Ia1 стадии.
• Двусторонняя сальпингоофорэктомия или сальпингэктомия для снижения риска у женщин с BRCA1/2 и недавним нормальными уровнем CA-125 и результатом УЗИ.
• Гистерэктомия для снижения риска у женщин с синдромом Линча.
• Двусторонняя сальпингоофорэктомия в случае персистирующей сложной кисты яичника с низкой вероятностью злокачественности.

Детская и подростковая гинекология

• Лапароскопическое удаление замкнутого добавочного рога матки после мультидисциплинарного обследования.
• Реконструктивные операции при агенезии влагалища при обструкции пути оттока менструальной крови после мультидисциплинарного обследования (например, при перегородке влагалища, синдроме OHVIRA).

Урогинекология

• Замена эпицистостомы.
• Хирургическое лечение пролапса тазовых органов с выраженными симптомами (сопровождающегося кровотечением/изъязвлением), например, выпадения матки или купола влагалища, без эффекта от консервативных методов лечения.
• Хирургическое лечение мочеполовых свищей.

Расстановка приоритетов для хирургии, стационарного лечения и химиотерапии / лучевой терапии в акушерстве и гинекологии: более 3 месяцев (приоритет 4)

Общая гинекология

• Гистероскопия и сопутствующие вмешательства для лечения тяжелых менструальных кровотечений: установка ЛНГ-ВМС, резекция эндометрия, методы абляции эндометрия второго поколения (амбулаторно / стационарно).
• Гистерорезектоскопия при структурных патологиях полости матки, связанных с аномальным маточным кровотечением или нарушением репродуктивной функции: полипэктомия, миомэктомия, септопластика, адгезиолиз, метропластика (амбулаторно / стационарно).
• Диагностическая лапароскопия по поводу тазовой боли или бесплодия.
• Лапароскопические операции на маточных трубах при бесплодии и/или симптомном заболевании маточных труб.
• Лапароскопические операции по поводу поверхностного и/или глубокого эндометриоза без кишечной непроходимости или обструкции мочеточника, или по поводу эндометриомы яичника.
• Лапароскопическая или открытая миомэктомия по поводу миомы, не сопровождающейся анемией.
• Лапароскопическая, открытая или влагалищная гистерэктомия при аномальном маточном кровотечении, болевом синдроме, симптомной миоме и/или гиперплазии эндометрия.
• Лапароскопическая или открытая цистэктомия или оофорэктомия при кистах яичников > 5 см с доброкачественным RMI.
• Хирургическое лечение симптоматически проявляющихся поражений нижних половых путей (например, киста бартолиновой железы).

Онкогинекология: хирургия

• Закрытие стомы.

Детская и подростковая гинекология

• Реконструктивные влагалищные операции при агенезии или стенозе влагалища без обструкции пути оттока менструальной крови после мультидисциплинарного обследования.
• Пластика клитора в случае нарушений полового развития после мультидисциплинарного осмотра.

Урогинекология

• Хирургические вмешательства при недержании мочи/кала.
• Хирургические вмешательства при пролапсе тазовых органов.

Приложение. Список сайтов сообществ специалистов RCOG

Association of Early Pregnancy Units (AEPU): www.aepu.org.uk

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH): www.fsrh.org

British Association of Perinatal Medicine (BAPM): www.bapm.org

British Fertility Society (BFS): www.britishfertilitysociety.org.uk

British Gynaecological Cancer Society (BGCS): www.bgcs.org.uk

British & Irish Association of Robotic Gynaecological Surgeons (BIARGS): www.biargs.org.uk

British Maternal & Fetal Medicine Society (BMFMS): www.bmfms.org.uk

British Menopause Society (BMS): www.thebms.org.uk

British Society of Abortion Care Providers (BPAS): www.bsacp.org.uk

British Society of Biopsychosocial Obstetrics & Gynaecology (BSBOG): www.bsbog.org

British Society for Colposcopy and Cervical Pathology (BSCCP): www.bsccp.org.uk

British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE): www.bsge.org.uk

British Society for Gynaecological Imaging (BSGI): www.bsgi.org.uk

British Society for Paediatric and Adolescent Gynaecology (BritSPAG): www.britspag.org

British Society for Study of Vulval Diseases (BSSVD): www.bssvd.org

British Society of Urogynaecology (BSUG): www.bsug.org.uk

Institute of Psychosexual Medicine (IPM): www.ipm.org.uk/

British Intrapartum Care Society (BICS): www.bicsoc.org.uk

British Association for Sexual Health and HIV (BASHH): www.bashh.org