Влияние COVID-19 на систему крови: данные гематологов

Оригинал: American Journal of Hematology

Автор: Kamal Kant Sahu et al.

Опубликовано: 21 апреля 2020, American Journal of Hematology

Перевод: Олеся Кузнецова, Фонд профилактики рака

Fan с соавт. изучали разницу в анализах гематологических показателей между пациентами с COVID-19, находящихся и не находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии [1]. Однако данное исследование недооценивает соответствующие гематологические данные, которые способны помочь врачам предвидеть потенциальную потребность пациентов в интенсивной терапии. COVID-19 – стремительно распространяющееся заболевание, и читатели AJH определенно извлекут выгоду из дальнейшего обсуждения.

Изменение показателей коагуляции среди пациентов с инфекцией COVID-19

Fan с соавт. не рассматривали параметры коагуляции у своих пациентов. В настоящее время достоверность коагулопатий среди инфицированных больных еще предстоит определить. Однако результаты недавних исследований показали, что более высокие значения D- димера коррелируют с потребностью пациентов в интенсивной терапии, а также с более высокими показателями смертности по сравнению с пациентами, у которых уровень D-димера был нормальным или повышенным незначительно [2]. Tangс соавт. рассмотрели 183 случая пациентов с COVID-19 в целях рассмотрения состояния их системы коагуляции. Было обнаружено, что среди умерших пациентов значительно выше были значения D-димера (P<0.001), уровня продукта деградации фибрина (P<0.001), отмечено удлинение протромбинового времени (P<0.001) по сравнению с выжившими пациентами. Значения уровня фибриногена ([г/л], P= .149), антитромбиновой активности (АТ [%], P=0.096) и активированного частичного тромбопластинового времени ([АЧТВ в секундах], P=0.096) не были значимо различными среди двух групп пациентов. Кроме того, при наблюдении пациентов во время пребывания в стационаре у 71,4% умерших исследуемых обнаружен ДВС-синдром, по сравнению с 0,6% пациентов в группе выживших.

Недостаточное количество данных о тромбозах среди пациентов с COVID-19

Тромбоз – еще одна гематологическая проблема в ведении больных. Развивался ли у пациентов в исследовании Fan с соавт. тромбоз сосудов головного мозга, глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)? Mao с соавт. исследовали неврологические проявления у 214 пациентов с COVID-19 и сообщили о 4,5% случаев возникновения ишемического инсульта [3]. Более ранние исследованияпациентов с SARS-инфекцией зафиксировали возникновение ТГВ и ТЭЛА в 20,5% и 11,5% случаев соответственно. Следовательно, учитывая, что как SARS, так и SARS-CoV-2-инфекции имеют сходную патофизиологию и распознавание рецепторов клеток человека (ACE-2-рецепторный белок), вероятно, они могут иметь сходные показатели в отношении частоты возникновения тромбоэмболий. Большинство исследований до сих пор были сосредоточены на развитии ОРДС, остром поражении почек и органной недостаточности, в связи с чем отсутствует достаточное количество данных о возникновении ДВС-синдрома. Этот вопрос является важным и обсуждаемым, так как диффузное микрососудистое повреждение легких, вторичное по отношению к ДВС-синдрому, может также привести к ОРДС и смерти пациентов с COVID-19 [4].

Оценка риска развития кровотечений у пациентов с COVID-19

Fan с соавт. было отмечено, что среднее количество тромбоцитов оставалось в пределах нормы как у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, так и у группы пациентов, проходящих лечение вне отделения реанимации [1]. Были ли у кого-либо из пациентов обнаружены случаи развития кровотечений? Помимо нарушения в системе свертывания, измененные тромбоциты могут способствовать усилению кровотечений, несмотря на то, что их показатели находятся в пределах нормы. До сих пор не установлены точные данные о развитии тромбоцитопении у пациентов с COVID-19. Однако частота тромбоцитопении достигает 57%среди умерших пациентов [2].

Другие эндемические заболевания, влияющие на гематологические показатели

Fanс соавт. отметили, что ни у одного из пациентов не развивалось умеренной или тяжелой тромбоцитопении. Также они упоминают связь тяжелой тромбоцитопении с эндемическими вирусными инфекциями в Сингапуре, например, с лихорадкой Денге. Мы также придерживаемся теории о других вирусных заболеваниях, которые могли бы сосуществовать у пациентов и исказить течение COVID-19. Yan с соавт. из Национального Университета Системы Здравоохранения Сингапура недавно опубликовали серию случаев, в которых два пациента были доставлены в больницу с лихорадкой и миалгиями [5].По результатам обследования у пациентов была обнаружена умеренная тромбоцитопения, а также выставлен диагноз лихорадки Денге. После симптоматического лечения пациенты были выписаны для дальнейшего наблюдения. Однако состояние обоих пациентов ухудшилось, и они вернулись в больницу. На этот раз количество тромбоцитов значительно снизилось, развились признаки лимфопении. ПЦР-тест на COVID-19 дал положительный результат у обоих пациентов. Повторная проверка теста на лихорадку Денге была отрицательной. В этом сообщении Yan с соавт. указывают, что степень тяжести тромбоцитопении может быть различной, и для постановки правильного диагноза, помимо исследования числа тромбоцитов, необходимо руководствоваться также общим состоянием пациента и наличием или отсутствием лимфопении [5].

Возможный механизм воздействия коронавируса на процесс кроветворения

При предыдущих вспышках вируса учеными были изучены механизмы развития тромбоцитопении и лимфопении [6]. Были выделены следующие:

(а) – вирус непосредственно поражает стволовые клетки крови/ костного мозга посредством взаимодействия с CD13 или CD66,

(b) – вирус индуцирует иммунные комплексы и антитела, что ведет к повреждению стволовых клеток.

Обе молекулы адгезии CD66a и CD13 экспрессируются в клетках CD34+ и тромбоцитах. Необходимо заметить, что именно CD66a, а неCD13, обнаружен также в активированных лимфоцитах. Лекарства, используемые для лечения COVID-19, наподобие стероидов, могут вызывать лимфопению. Было бы полезно изучить, сколько пациентов в исследование Fan с соавт. получали кортикостероиды.

Изучение особых групп населения

Было бы полезно знать, сколько пациентов в исследовании Fanс соавт. имели сходные онкогематологические заболевания (если такие имеются). Знание о наличии таких доброкачественных гематологических расстройств, как иммунная тромбоцитопения,а также о злокачественных новообразованиях, по поводу которых проводится химиотерапия, оказывающая влияние на процесс кроветворения, имеет важное значение. Это поможет понять, связана ли тромбоцитопения или лимфопения пациента с его основным заболеванием, или же манифестировала при инфицировании. Ogimi с соавт. изучили клиническое течение инфекций нижних дыхательных путей, связанных с поражением коронавирусом, у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, и обнаружили, что уровень смертности составил 54% среди 35 пациентов [7].

Следовательно, в текущем сценарии вспышки COVID-19 чрезвычайно важно понимать, что пациенты, больные раком, особенно те, у кого есть нарушения кроветворной функции, фебрильная нейтропения, пациенты, получающие химиотерапию, реципиенты трансплантата и т.д., должны рассматриваться как особые группы населения из-за их более высокого риска развития вторичных инфекций и более стремительным и тяжелым течением инфекции COVID-19.

Литература:

1. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, et al. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol. 2020. doi.org. [Epub ahead of print].
2. Mei H, Hu Y. Characteristics, causes, diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in patients with COVID-19. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020;41:E002.
3. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844-847.
4. Wang YD, Zhang SP, Wei QZ, et al. COVID-19 complicated with DIC: 2 cases report and literatures review. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi.2020;41:E001.
5. Yan G, Lee CK, Lam LTM, et al. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis. 2020;20:536.
6. Yang M, Hon KL, Li K, Fok TF, Li CK. The effect of SARS coronavirus on blood system: its clinical findings and the pathophysiologic hypothesis. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. 2003;11(3):217-221.
7. Ogimi C, Waghmare AA, Kuypers JM, et al. Clinical significance of human coronavirus in bronchoalveolar lavage samples from hematopoietic cell transplant recipients and patients with hematologic malignancies. Clin Infect Dis. 2017;64(11):1532-1539