Тромбопрофилактика в стационаре у пациентов с COVID-19

Автор: Alex C Spyropoulos et al

Опубликовано: 21.04.2020, Lancet

Перевод: Маргарита Фоминых, Фонд профилактики рака

Врачи получают огромное количество новой информации о лечении пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Мы публикуем данные о тромбопрофилактике, которые, по нашему мнению, стоит учитывать при лечении госпитализированных пациентов с COVID-19.

Tang и соавторы [1] описали течение болезни у 183 последовательно поступивших пациентов с COVID-19 в Китае. У многих пациентов отмечалась активация системы свертывания крови, и степень этой активации (которую оценивали по повышению концентрации D-димера на момент госпитализации) была статистически значимо ниже у выживших пациентов, чем у пациентов с неблагоприятным исходом. Всего погиб 21 из 183 пациентов (11 %). У 15 (71 %) из 21 погибших пациентов и только у 1 (1 %) из 162 выживших пациентов во время нахождения в стационаре были отмечены признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В другой серии случаев из Китая [2] отмечено, что повышенная концентрация D-димера (> 1 мкг/мл) на момент госпитализации связана с риском внутрибольничной летальности, которая была в 18 раз выше у пациентов с повышенным D-димером по сравнению с пациентами с нормальной концентрацией маркера. Авторы подчеркивают, что одной из причин неблагоприятного исхода у некоторых пациентов было «неполное применение стандартной поддерживающей терапии» [2].

У госпитализированных пациентов с тяжелой вирусной пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), например, при инфекции H1N1, риск тромбоэмболии легочных артерий повышен в 23 раза [3], и клинические рекомендации поддерживают плановое назначение профилактической антитромботической терапии у таких пациентов [4]. Повышение концентрации D-димера более чем в 2 раза от верхней границы нормы можно считать новым маркером риска венозных тромбоэмболий у всех госпитализированных пациентов. В анализ подгрупп пациентов из исследования MAGELLAN в качестве переменных были включены повышенная концентрация D-димера и наличие инфекции (в частности, пневмонии) на момент госпитализации [5]. Этот анализ показал, что усиленная тромбопрофилактика прямыми пероральными антикоагулянтами имела преимущество по сравнению со стандартной профилактической антитромботической терапией низкомолекулярными гепаринами. Наконец, у пациентов с ОРДС на фоне инфекции свиным гриппом (H1N1) эмпирическая антикоагулянтная терапия (в/в инфузия гепарина с контролем по АЧТВ, целевые значения 50–70 секунд; целевые значения снижались на усмотрение лечащего врача в зависимости от наличия тромбоцитопении или кровотечений на фоне ЭКМО — уточнение переводчика), улучшила выживаемость без тромбоэмболических событий [3].

Учитывая приведенные данные и факт, что в скором времени в стационары поступит большое количество пациентов с COVID-19, которые, возможно, будут соответствовать критериям антитромботической профилактики, указанным в рекомендациях, мы считаем обоснованным применение профилактической антикоагулянтной терапии у таких пациентов, особенно при наличии признаков активации свертывающей системы при поступлении (например, при повышении концентрации D-димера).

Огромное значение будут иметь проспективные данные, поступающие в режиме реального времени, которые позволят оценить, может ли профилактическая антитромботическая терапия улучшить исходы у этих пациентов, в том числе выживаемость, без увеличения частоты клинически значимых кровотечений.

Список литературы:

1. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.
2. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62.
3. Obi AT, Tignanelli CJ, Jacobs BN, et al. Empirical systemic anticoagulation is associated with decreased venous thromboembolism in critically ill influenza A H1N1 acute respiratory distress syndrome patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019; 7: 317–24.
4. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e195–226S.
5. Cohoon KP, De Sanctis Y, Haskell L, McBane RD, Spiro TE. Rivaroxaban for thromboprophylaxis among patients recently hospitalized for acute infectious diseases: a subgroup analysis of the MAGELLAN study. J Thromb Haemost 2018; 16: 1278–87.