Совместное заявление по возобновлению оказания стационарной и амбулаторной хирургической помощи в условиях пандемии COVID-19 для практикующего урогинеколога и гинеколога
Автор: SGS (Society of Gynecologic Surgeons), AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists), ASRM (American Society for Reproductive Medicine), AUGS (American Urogynecologic Society), IGCS (International Gynecologic Cancer Society), Society of Family Planning, SGO (Society of Gynecologic Oncology), SRS (Society of Reproductive Surgeons)
Опубликовано: SGS 28.04.2020 (обновление в Journal of Minimally Invasive Gynecology 27.05.2020)
Перевод: Елена Алексеенкова, Фонд профилактики рака
Редакция: Дмитрий Сергеев, Научный центр неврологии
Традиционно решение о сроках оказания хирургической помощи зависит от ургентности состояния и доступности ресурсов для проведения инвазивного вмешательства, и принимается совместно с пациентом. В чрезвычайных условиях, таких как пандемия COVID-19, следует учитывать особенности обеспечения безопасности при проведении хирургических гинекологических манипуляций в отношении доброкачественных заболеваний. Поскольку в ходе пандемии наблюдаются эпидемические подъемы и спады, расстановка приоритетов в процессе медицинской сортировки должна быть лабильной, в зависимости от эпидемической обстановки. На пике кривой заболеваемости должны быть отложены все вмешательства, кроме тех, перенос которых представляет угрозу жизни или здоровью пациента, поскольку пациент, вынужденный прекратить самоизоляцию, повержен высокому риску инфицирования, и это может способствовать перегрузке системы здравоохранения, которая уже работает на пределе возможностей. Периоды спада заболеваемости можно рассматривать как «относительно нормальные» условия, когда риск заражения COVID-19 все еще остается, но скорость распространения инфекции в популяции ниже. В таких условиях необходимо оценить соотношение риска инфицирования пациента и риска, сопряженного с переносом планового вмешательства, учитывая дальнейшее развитие основного доброкачественного заболевания. Плановое хирургическое вмешательство у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или у тех, кому потребуется длительная реабилитация или уход квалифицированного сестринского персонала после операции, вероятно, должно быть отложено до появления доступной вакцины или эффективного метода лечения COVID-19. Если хирургическое вмешательство не может быть отложено до времени, когда вакцина или эффективное лечение станут доступны, то пациентам, которым после оперативного вмешательства потребуется реабилитация или квалифицированный уход, должно быть предоставлено информированное согласие с подробной информацией о потенциальной опасности COVID-19 и ассоциированной с ним заболеваемостью и смертностью. В промежутке между эпидемическим подъемом и спадом решение о сроках проведения операции находится между двумя крайностями. Во время спада заболеваемости либерализация ограничений должна в первую очередь касаться пациенток с неотложными состояниями, здоровье которых серьезно ухудшилось в связи с имеющимся у них гинекологическим заболеванием, но при этом следует учитывать их сопутствующие заболевания. Во время пандемии вынужденная расстановка приоритетов при определении сроков хирургических вмешательств сделала необходимой разработку многоуровневых триажных систем, адаптирующихся к быстро меняющимся условиям.
ACS (англ. American College of Surgeons, Американская коллегия хирургов) разработала многоуровневые системы для ранжирования последовательности проведения операций [1][2]. Первая шкала используется для расстановки приоритетов в отношении укомплектования персоналом и использования ресурсов. Ранжирование по этой шкале – от “Alert" («Боевая готовность») до “Condition Zero” («Критическое состояние») – основывается на количестве пациентов с COVID-19, поступивших в медицинское учреждение. Вторая шкала – «Шкала оценки срочности проведения плановых оперативных вмешательств» (“Elective Surgery Acuity Scale”). Это трехуровневая шкала, в которой первый уровень – плановые операции, второй – срочные, третий – экстренные. Далее каждый уровень делится на два подуровня в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний у пациента. Goldman et al. разработали систему ранжирования урологических вмешательств, сходную с многоуровневой системой ACS, со шкалой от «0» (экстренные операции и амбулаторные манипуляции, которые продолжают проводиться на пике эпидемии) до «4» (хирургические вмешательства при не угрожающих жизни состояниях, могут быть отложены до спада эпидемического) [3]. Кроме того, систему определения приоритетности хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии предложили Weber LeBrun et al., однако она не соответствует системе ACS [4].
Система ACS, адаптированная для хирургических вмешательств в связи с доброкачественными урогинекологическими и гинекологическими заболеваниями, представлена в Таблице 1. Эта система предназначена для облегчения принятия решения о необходимости проведения операции в определенный момент эпидемии, и в ней не перечислены все возможные плановые хирургические вмешательства, относящиеся к каждому уровню. Данное руководство не заменяет процесса принятия клинического решения конкретным хирургом, и процесса принятия решения совместно с пациентом. Это особенно важно для пациенток с сопутствующими заболеваниями, для которых усиление контактов с инфицированными лицами вне дома перевешивает срочность оказания помощи в связи с имеющимся у них гинекологическим заболеванием. В этой ситуации, пока оперативное лечение откладывается, может оказаться полезным продолжение телемедицинских консультаций по поводу имеющихся симптомов.
Кроме того, мы применили систему ранжирования для амбулаторных гинекологических процедур (Таблица 2). Все решения должны приниматься с учетом действующих локальных нормативных актов. Во всем мире многие учреждения находятся на уровне планирования “Condition Zero”, при котором отменяются все операции, кроме экстренных, вне зависимости от распространенности COVID-19 в конкретном регионе. По мере возобновления оказания хирургической помощи при не угрожающих жизни состояниях необходима разработка нового подхода к определению срочности оперативного вмешательства. Триажные системы должны учитывать характер имеющегося у пациентки гинекологического заболевания и ее сопутствующие заболевания и должны быть готовы к адаптироваться к изменяющимся условиям, по мере возобновления работы и повторного закрытия учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Также во время эпидемии следует учитывать доступность СИЗ и ресурсов для проведения хирургического вмешательства [5]. Региональные особенности распространенности заболеваний и стратегии возобновления оказания плановой медицинской помощи могут заменять эти рекомендации, и мы рекомендуем принимать клинические решения, учитывая остальные факторы, касающиеся доступности ресурсов в учреждении.
Таблица 1. Модифицированная шкала оценки срочности проведения плановых оперативных вмешательств шкала (англ. Modified Elective Surgery Acuity Scale, mESAS)
EIN – эндометриальная интраэпителиальная неоплазия; АМГ – антимюллеров гормон; АМК – аномальное маточное кровотечение; ГС – гистероскопия; ГРС – гистерорезектоскопия; ПТО – пролапс тазовых органов; МВП – мочевыводящие пути; ASA – Американское общество анестезиологов (англ. American Society of Anesthesiologists);
*К подуровню «b» относятся пациентки с осложненными заболеваниями, которые в условиях COVID-19 повышают риск госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также риск ухудшения состояния и смерти и в периоперационном периоде. Отнесение ситуации к подуровню «a» и «b» может менять расстановку приоритетов при выборе кандидатов для хирургического вмешательства. Например, когда операционный блок только возобновляет свою работу, может быть принято решение, что, даже несмотря на срочность хирургической патологии, пациентку 3b не следует брать на операцию раньше, чем 2a. С другой стороны, когда связанные с коронавирусной инфекцией риски развития тяжелых заболеваний или летального исхода станут ниже, пациентка 3b может получить хирургическое лечение раньше, чем 2a. Ранжирование подуровней зависит от эпидемиологической ситуации.
Таблица 2. Шкала срочности амбулаторных гинекологических манипуляций
ВМС – внутриматочная спираль; ГС – гистероскопия; ГССГ – гистеросальпингосонография; ТВ УЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза; ГСГ – гистерография
Список литературы
1. American College of Surgeons. COVID-19: Guidance for Triage of Non-Emergent Surgical Procedures. facs.org.
2. Ross SW, Lauer CW, Miles WS, Green JM, Christmas AB, May AK, Matthews BD. Maximizing the calm before the storm: a tiered surgical response plan for COVID-19. Am J Coll Surg. 2020. Epub ahead of print. doi.org.
3. Goldman HB, Haber, GP. Recommendations for Tiered Stratification of Urologic Surgery Urgency in the COVID-19 Era. J Urol. 2020. Epub ahead of print. doi.org.
4. Weber LeBrun EE, Moawad NS, Rosenberg EI, Morey TE, Collins WO, Smulian JC. COVID-19 Pandemic: stage management of surgical services for gynecology and obstetrics. AJOG. 2020. Epub ahead of print. doi.org.
5. American Society Reproductive Medicine. A message from the SRS and ASRM regarding surgery during the COVID-19 pandemic. Available at: asrm.org.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Joint statement on abortion access during the COVID-19 Outbreak. Available at: acog.org. [перевод]