Руководство по неинвазивной вентиляции лёгких при COVID-19 (подтверждённая инфекция или подозрение на инфекцию) у взрослых пациентов
Авторы: NHS
Перевод: Евгения Фрей, Фонд профилактики рака
Это руководство посвящено неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ) при коронавирусной инфекции (подтверждённой или предполагаемой). Описано применение CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях), BiPAP (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях) и высокопоточной назальной кислородотерапии. Документ составлен на основании доступных публикаций, клинических руководств и консультаций со специалистами из Китая и Италии.
Данное руководство не является строгой инструкцией. Его цель — предоставить дополнительную информацию, полезную при принятии клинических решений. Вы можете адаптировать руководство к конкретным условиям. Решения, связанные с дыхательной поддержкой, следует принимать как можно раньше, с участием наиболее опытных врачей.
Ключевые рекомендации от 3 апреля 2020 г.
- помните, что все рекомендации по лечению COVID-19 имеют низкий уровень доказательности, поскольку основаны на сериях клинических случаев, небольших обсервационных исследованиях или рекомендациях экспертов. Мы поддерживаем разработку и оперативное проведение высококачественных многоцентровых клинических исследований, посвящённых практическим аспектам лечения, которые позволят усилить доказательную базу. Мы рекомендуем врачам, имеющим такую возможность, активно включать пациентов в клинические исследования;
- учитывайте лекарственные взаимодействия в случаях, когда для лучшей переносимости НИВЛ принято решение начать лёгкую седацию. Так, например, комбинация лопинавир/ритонавир (потенциальная терапия COVID-19, которая в настоящее время проходит клинические исследования) может значительно увеличить биодоступность и, как следствие, активность бензодиазепинов, в особенности мидазолама;
- мы настоятельно рекомендуем заранее обсуждать возможности дыхательной поддержки, а также её максимальный уровень в каждом конкретном случае;
- высокопоточная назальная кислородотерапия при COVID-19 не рекомендуется из-за её недостаточной эффективности, расхода кислорода и риска распространения инфекции;
- НИВЛ в режиме BiPAP обычно не показана пациентам без сопутствующей патологии лёгких; комплаенс лёгких при COVID-19 чаще всего сохранена. Однако избыточная работа дыхательных мышц может стать показанием для интубации трахеи. НИВЛ в режиме BiPAP в первую очередь проводят пациентам с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне хронической дыхательной недостаточности;
- СРАР — предпочтительный режим НИВЛ для коррекции гипоксемии при COVID-19. Его применение не заменяет инвазивную вентиляцию лёгких, однако раннее начало СРАР может «выиграть время» и отсрочить переход на ИВЛ;
- ответ на СРАР-терапию отслеживают в течение 30-60 минут. После этого ответ на терапию продолжают регулярно контролировать с частотой, оптимальной в конкретной клинической ситуации. Если ответ на терапию недостаточный, состояние пациента продолжает ухудшаться, или же пациент плохо переносит НИВЛ, необходимо рассмотреть вариант ранней интубации трахеи и инвазивной вентиляции лёгких;
- капюшоны и маски для НИВЛ могут быть неприятны для пациента. Лёгкая седация уменьшает чувство дискомфорта и повышает переносимость терапии. Опиоиды в невысоких дозах облегчают одышку, а также ограничивают чрезмерно высокие дыхательные объёмы и частоту дыхания – факторы, вызывающие стрессовое самовопреждение легких и, тем самым, усугубляющие состояние пациента;
- пациенты с коронавирусной инфекцией, которым проводится НИВЛ, должны находиться в отдельном помещении. Чрезвычайно важно соблюдать правила гигиены и санитарно-эпидемиологические нормы. Риск инфицирования персонала при соблюдении всех мер предосторожности расценивается как умеренный (при условии, что персонал надлежащим образом использует СИЗ);
- при отсутствии гиперкапнии не показана установка артериального катетера/контроль газов крови. Состояние пациента контролируют с помощью непрерывной пульсоксиметрии.