Рекомендации NCCN по вакцинации от COVID-19 в отношении онкологических пациентов

Оригинал: NCCN

Автор: Steven Pergam, MD, MPH et al.

Опубликовано: 22 января 2021, NCCN

Перевод: Полина Якушева, Фонд «Не напрасно!»

Редакция: Дарья Цыба, Фонд "Не напрасно!"

• Пациенты с онкологическими заболеваниями должны иметь приоритет для вакцинации (приоритетная группа ЦКЗ 1b/c) и должны пройти иммунизацию сразу, когда она станет доступна.
• Иммунизация рекомендуется всем пациентам, получающим активную терапию, даже при том, что данные по безопасности и эффективности вакцинации у таких пациентов ограничены.
• Причины задержек иммунизации аналогичны тем, что препятствуют доставке вакцины населению (например, недавний контакт с COVID-19), а также существуют специфические для рака факторы. Вакцинация не должна проводиться по крайней мере 3 месяца после трансплантации гемопоэтических клеток (ТГК) или клеточной терапии (например, CAR-Т) для максимального повышения эффективности вакцины.
• При первой возможности должны быть вакцинированы лица, осуществляющие уход, и родственники/близкие контакты пациента.

Таблица 1.

закрыть меню

УвеличитьОригинал

* Вакцины COVID-19 должны иметь приоритет перед другими необходимыми вакцинами, так как данные о двойной вакцинации на сегодняшний день отсутствуют. Между вакцинами COVID-19 и другими одобренными вакцинами рекомендуется пауза в четырнадцать дней.

** Следует заранее обсудить с руководителями клинических испытаний, чтобы предотвратить нарушения или исключения из протокола.

ПРИОРИТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО ДОСТУПА ВАКЦИНЫ

Если поставка вакцины будет ограничена, может потребоваться приоритезация онкологических больных. Адекватную очередность сложно определить, учитывая разнообразную популяцию пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, демографические и социальные факторы, которые, как известно, повышают риск заражения COVID-19, заболеваемость и / или смертность. Решения должны приниматься в соответствии с государственными и местными инструкциями по распределению вакцин. Следующие критерии могут быть использованы при принятии решения о приоритезации больных*.

1) Следует приоритизировать пациентов с активным раком, получающих лечение (включая гемопоэтическую и клеточную терапию), пациентов, которые планируют начать лечение, и пациентов, прошедших лечение недавно (<6 месяцев), за исключением тех, кто получает только гормональную терапию.

2) Нужно рассмотреть дополнительные факторы риска для таких пациентов и другие факторы, связанные с неблагоприятными осложнениями COVID19, включая, но не ограничиваясь:

а) пожилой возраст (65+);

б) сопутствующие заболевания (например, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы или почек);

в) социальные и демографические факторы, включая бедность, ограниченный доступ к здравоохранению и принадлежность к недостаточно представленным меньшинствам.

* Текущие рекомендации и указания по расстановке приоритетов являются предварительными и будут регулярно обновляться по мере поступления новых данных. Существуют важные пробелы в знаниях об иммуногенности вакцины у конкретных больных раком и при определенных методах лечения. Мы можем узнать, что некоторые методы лечения ограничивают эффективность вакцины и оправдывают отсрочку вакцинации. Устойчивость вакцинной защиты изучается среди населения в целом, и ожидается, что она будет снижена у больных с ослабленным иммунитетом.

Сноски к таблице

a) Ожидается, что отторжение типа «трансплантат против хозяина» (GVHD) и иммуносупрессивные схемы лечения GVHD (например, системные кортикостероиды и таргетные агенты) притупят иммунный ответ на вакцинацию. Можно рассмотреть отсрочку вакцинации до тех пор, пока иммуносупрессивная терапия не будет снижена и / или на основе иммунофенотипирования Т-клеточного и В-клеточного иммунитета.

b) Пациенты, получающие поддерживающую терапию (например, ритуксимаб, ингибиторы тирозинкиназы Брутона, ингибиторы Янус-киназ), могут иметь ослабленный ответ на вакцинацию (см. ниже).

c) Мы признаем, что гранулоцитопения сама по себе существенно не влияет на иммунологический ответ на вакцинацию. Здесь она используется в условиях глубокой иммуносупрессии у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями в качестве искусственного маркера восстановления адекватной иммунокомпетентности для ответа на вакцину и достаточного восстановления тромбоцитов во избежание кровотечений при внутримышечном введении. Из-за коротких периодов нейтропении при злокачественных солидных опухолях она не используется для определения времени вакцинации.

d) У пациентов, получающих химиотерапию, оптимальное время вакцинации по отношению к циклам химиотерапии неизвестно. Учитывая вариабельность конкретных схем и интервалов между циклами, невозможно утверждать, будет ли вакцинация более эффективной, если ее проводить во время проведения химиотерапии, по сравнению с серединой цикла, когда количество лейкоцитов может оказаться ниже всего. При отсутствии данных мы рекомендуем так или иначе проводить вакцинацию, если она возможна.

e) Существует теоретический риск обострения иммунных побочных эффектов у пациентов, получающих ингибиторы иммунных контрольных точек. Нет данных об оптимальных сроках вакцинации, поэтому ее можно провести в тот же день, что и иммунотерапию, для удобства и для уменьшения количества посещений больницы, если это возможно.

f) Основная причина отказа от вакцинации в периоперационный период — возможность отнести симптомы (например, лихорадку) на счет операции, а не вакцинации. Для более сложных операций (например, спленэктомии или других операций, которые могут привести к иммуносупрессивному состоянию) хирурги могут порекомендовать другую паузу (+/- 2 недели) с момента операции.

g) Даже после вакцинации люди из близких контактов пациента должны продолжать носить маски, соблюдать правила социального дистанцирования и следовать другим рекомендациям по профилактике COVID-19.

КРАТКИЙ ОБЗОР

Большие когортные исследования показали, что раковые больные подвержены высокому риску осложнений, связанных с COVID-19 [1-3]. Эти пациенты очевидно относятся к группе риска и потому нуждаются в первоочередной вакцинации, чтобы избежать повышенной заболеваемости и смертности во время пандемии тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2). Лица с активным раком, недавней (<6 месяцев) или запланированной терапией рака должны обладать наивысшим приоритетом для получения одной из имеющихся в настоящее время вакцин COVID-19, одобренных FDA для использования в экстренном порядке (EUA) [4, 5].

Совещательный комитет по вакцинации от COVID-19 Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) твердо убежден в том, что вакцины от COVID-19 следует при первой возможности вводить всем онкологическим больным, а также лицам, контактирующим с ними в семье и осуществляющим уход. Признавая ограниченность клинических данных, онкологических пациентов следует поместить в соответствующую группу с наивысшим приоритетом. Наконец, данные испытаний продемонстрировали, что вакцины снижают заболеваемость COVID-19 и риск развития осложнений, но неясно, предотвращают ли они саму инфекцию и последующую передачу. Поэтому даже после вакцинации пациенты и близкие к ним люди должны продолжать носить маски, придерживаться принципов социального дистанцирования и следовать другим рекомендациям по профилактике COVID-19.

Из-за ограниченности данных о вакцинации у пациентов с активным злокачественным новообразованием, рекомендации основаны на экспертном заключении комитета. По мере появления данных в них будут внесены соответствующие изменения. Решения о том, когда распределять вакцины против COVID-19, должны основываться на местных правилах и с учетом Рамочной программы Национальных академий наук, инженерии и медицины (NASEM) по справедливому распределению вакцины. Программа учитывает: риск заражения, тяжелого течения болезни, смертность, негативное влияние на общество и передачу другим людям [6]. Ключевые принципы заключаются в следующем:

1. В настоящее время нет данных о вакцинах для больных раком, получающих активную терапию. Получение данных для этой группы населения является приоритетом, особенно в условиях активной терапии рака.

2. Лица с активным раком подвержены повышенному риску осложнений при заражении SARS-CoV-2, и крайне необходимы усилия по ограничению распространения вируса среди пациентов с высоким риском в онкологических центрах. Следует указать онкологические центры, куда нужно распределять вакцину, чтобы обеспечить безопасную доставку пациентам из группы высокого риска.

3. Важен простой и быстрый подход к вакцинации. Темпы вакцинации должны быть связаны с цепочкой поставок.

4. Вакцина должна распределяться таким образом, чтобы гарантировать включение расовых / этнических меньшинств, пациентов, не говорящих по-английски, и других групп риска (например, пациентов с ограниченными возможностями) для обеспечения справедливости. Системы здравоохранения должны приложить особые усилия для учета маркеров социальной уязвимости, которые были продемонстрированы во время этой пандемии.

5. Нет очевидных опасений по поводу безопасности, связанных с потенциальным использованием вакцины против SARS-CoV-2 у пациентов, проходящих лечение рака.

6. Эффективность вакцины при лечении рака и ослабленной иммунной системе неизвестна.

7. Те, кто находится в непосредственной близости от больных раком (например, супруги, члены семьи), являются наиболее вероятными источниками передачи вируса и должны рассматриваться для ранней вакцинации.

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Больных следует проинформировать о том, что, хотя было доказано, что эти вакцины безопасны и эффективны для населения в целом, их профиль безопасности и эффективность для онкологических больных неизвестны. Доступные мРНК-вакцины не содержат живых вирусов и не представляют непосредственного риска для пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако пациенты с ослабленным иммунитетом, вероятно, будут иметь притупленный иммунный ответ по сравнению с населением в целом и, следовательно, нуждаются в разъяснении важности соблюдения всех текущих рекомендаций по профилактике после вакцинации. Следует настоятельно рекомендовать лицам, осуществляющим уход, и людям из близких контактов пациентов пройти вакцинацию, когда вакцина станет доступна.

ПРИОРИТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО ДОСТУПА ВАКЦИНЫ

Доступность вакцины COVID-19 варьируется в разных регионах, государственные указы часто меняются, и существуют ограничения в отношении способности эффективно вакцинировать большие группы населения. Эти реалии могут потребовать определения приоритетов в порядке иммунизации больных раком. Такая приоритезация должна быть основана на фактах, но также, насколько возможно, на ценностях. Здесь существуют споры и разногласия. В ситуациях нехватки вакцины при определении приоритетов следует учитывать факторы риска заболеваемости и смертности, связанные с COVID-19 (например, пожилой возраст, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания) и специфические для рака факторы. Пациенты с активным раком и / или проходящие лечение должны иметь приоритет над теми, кто завершил терапию, и теми, у кого нет признаков заболевания. Мы признаем, что этот момент является предметом споров, поскольку можно утверждать, что иммунизация COVID-19 будет наиболее эффективной и действенной для пациентов с раком в анамнезе, у которых в настоящее время нет признаков заболевания, по сравнению с пациентами с запущенным раком, чей иммунный ответ на вакцинацию неизвестен.

Среди членов комитета NCCN некоторые центры используют системы оценки для определения приоритета вакцинации: на оценку влияют возраст, сопутствующие заболевания, метастатическое заболевания и гематологические злокачественные новообразования по сравнению с солидными опухолями. Несмотря на в целом худший прогноз COVID-19 у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, что оправдывает приоритетность вакцинации этих пациентов, существует озабоченность тем, что у этих пациентов может развиться менее эффективный иммунный ответ на вакцинацию. В связи с отсутствием данных об иммуногенности вакцины группа экспертов в настоящее время не может рекомендовать приоритизацию пациентов на основании наличия у них гематологических и солидных опухолей. Точно так же комитет не может дать рекомендации по расстановке приоритетов на основе химиотерапии, хирургии, лучевой терапии, таргетной терапии или иммунотерапии; однако пациенты без активного рака, получающие только гормональную терапию, будут иметь более низкий приоритет. Необходима государственная пропаганда, которая позволит вводить вакцины против COVID-19 пациентам, участвующим в текущих клинических испытаниях. Текущие клинические исследования должны обновить протоколы и разрешить вакцинацию, чтобы не заставлять пациентов выбирать между клиническими испытаниями и вакцинацией.

СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Поскольку усилия по распределению вакцин и расстановке приоритетов продолжаются, крайне важно, чтобы пациенты имели равный доступ к вакцинам. В рекомендациях NASEM рекомендуется учитывать индексы социальной уязвимости, чтобы попытаться уменьшить несправедливость в сфере здравоохранения, явно возникшую во время пандемии COVID19 [4]. Примечательно, что, как и в общей популяции, не страдающей раком, у чернокожих / афроамериканцев, латиноамериканцев и коренных американцев с онкологическими заболеваниями повышен риск развития COVID-19 [7]. Мы призываем системы здравоохранения учитывать маркеры социальной уязвимости, наиболее подходящие для местного населения, для устранения множества несправедливостей возникших во время этой пандемии [8]. Кроме того, при приглашении на вакцинацию и планировании вакцинации следует помнить о пациентах, которые могут не иметь доступа к платформам электронных медицинских карт или электронной почте. Следует также приложить особые усилия для вовлечения и включения пациентов с ограниченным знанием английского языка. Наконец, системам здравоохранения рекомендуется собирать, насколько это возможно, данные расово-этнического и социально-экономического характера для пациентов, которые получают вакцину, чтобы эти данные можно было периодически анализировать, а в случае возникновения несправедливости — активно ее устранять.

СНОСКИ

1. Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet 2020;395(10241):1907-1918.

2. Robilotti EV, Babady NE, Mead PA, et al. Determinants of COVID-19 disease severity in patients with cancer. Nat Med 2020;26(8):1218-1223.

3. Lee LY, Cazier JB, Angelis V, et al. COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. Lancet 2020;395(10241):1919-1926.

4. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N Eng J Med 2020;383(27):2603-2615.

5. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N Eng J Med. 2020 Dec 30:NEJMoa2035389.

6. Gayle H, Foege W, Brown L, Kahn B, eds. A Framework for Equitable Allocation of Vaccine for the Novel Coronavirus. National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine; August 2020. Accessed January 14, 2021. https://www.nationalacademies.org/our-work/a-framework-for-equitable-allocationof-vaccine-for-the-novel-coronavirus.

7. Potter D, Riffon M, Kakamada S, et al. Disproportionate impact of COVID-19 disease among racial and ethnic minorities in the U.S. cancer population as seen in CancerLinQ Discovery data. J Clin Oncol 2020;38 (suppl 29; abstr 84).

8. Schmidt H, Gostin LO, Williams, MA. Is it lawful or ethical to prioritize racial minorities for COVID-19 vaccines? JAMA 2020;324(20):2023-2024.