Петехиальная кожная сыпь, ассоциированная с тяжелым острым респираторным синдромом, вызываемым COVID-19

Оригинал: Jama Network

Авторы: Borja Diaz-Guimaraens et al

Опубликовано: 30 апреля 2020, Jama Network

Перевод: Ирина Лагерь, Фонд профилактики рака

Введение

Пандемия коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в последние месяцы не уходит из газетных заголовков. Хотя известно, что тяжелый острый респираторный синдром коронавируса-2 (SARS-CoV-2) может быть связан с кожными проявлениями, в источниках на данный момент довольно мало иллюстраций. Этот клинический случай касается дерматологических симптомов, связанных с подтвержденным случаем COVID-19.

Отчет о случае

48-летний мужчина с гипертонией в анамнезе был доставлен в отделение неотложной помощи в марте 2020 года во время вспышки COVID-19 в Мадриде, Испания. Он сообщил о появлении лихорадки (до 39° C) за несколько дней до поступления, наряду с плевритной болью в груди и одышкой. Через три дня после начала лихорадки он заметил резкое появление легких кожных высыпаний. Он не принимал никаких новых лекарств в течение года до этого эпизода.

Физикальное обследование выявило слившиеся эритематозные пятна, папулы и петехии в симметричном префлексуральном распределении (на сгибательных поверхностях), расположенные на ягодицах, в подколенных ямках, на проксимальных передних поверхностях бедер и в нижней части живота. Было отмечено парадоксальное отсутствие повреждений в складках голени (рис. 1). Не было никаких повреждений акральных частей тела или слизистых оболочек.

На рентгеновских снимках задней и передней поверхностей грудной клетки выявлены помутнение в виде «матового стекла» в обоих нижних отделах легких, что соответствует атипичной пневмонии. Клинический анализ крови показал количество лимфоцитов 750/мкл (референсные значения 1000–4500/мкл) (для пересчета в ×109/л умножить на 0,001), уровень С-реактивного белка 1,7 мг/дл (референсные значения 0–0,5 мг/л) (для пересчета в мг/л умножить на 10) и уровень D-димера 0,68 мкг/мл (референсные значения 0–0,5 мкг/мл) (для пересчета в нмоль/л умножить на 5,476). Количество тромбоцитов и параметры коагуляции были нормальными. Результаты серологического теста были отрицательными для ВИЧ, вируса гепатита В, вируса гепатита С и парвовируса В19. Результаты обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакции в реальном времени из носоглоточного мазка были положительными на SARS-CoV-2.

закрыть меню

УвеличитьОригинал

Образец 5-миллиметровой пункционной биопсии из левой ягодицы выявил поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат с обильной экстравазацией эритроцитов и очаговым папиллярным отеком, наряду с очаговым паракератозом и изолированными дискератотическими клетками. Никаких признаков тромботической васкулопатии выявлено не было (рис. 2).

Пациент был госпитализирован и получал лечение гидроксихлорохином (200 мг два раза в день), лопинавиром-ритонавиром (200 мг/50 мг два раза в день) и азитромицином (250 мг в день). Также он продолжал получать телмисартан — постоянное лекарство от гипертонии. Сыпь лечили 0,05% кремом дипропионата бетаметазона два раза в день и лоратадином (10 мг в день). Кожные поражения рассосались через 5 дней. Пациент выздоровел от респираторного заболевания и был выписан из больницы через 12 дней.

закрыть меню

УвеличитьОригинал

Обсуждение

Насколько нам известно, было только одно другое сообщение о петехиальных кожных высыпаниях у пациента, инфицированного SARS-CoV-2 (первоначально считалось, что у него лихорадка денге [1]). Другие коронавирусы, такие как человеческий коронавирус NL63, были связаны с пурпуроподобными высыпаниями, включая острый геморрагический отек младенцев [2]. Во время вспышки COVID-19 в Китае дерматологические симптомы рассматривались как возможные коморбидные состояния, лекарственные реакции или профессиональные кожные заболевания [3], не связанные с SARS-CoV-2.

Вирусные высыпания могут быть полиморфными. У этого пациента клиническая картина напоминала перифлексную петехиальную экзантему парвовируса В19. Образцы биопсии кожи от пациентов с этим заболеванием показывают периваскулярный мононуклеарный воспалительный инфильтрат, эозинофилы и экстравазированные эритроциты; кроме того, вирусные белки из парвовируса B19 были обнаружены в эндотелиальных клетках дермальных сосудов и могут быть вовлечены в патогенез пурпуры [4]. Мы предполагаем, что SARS-CoV-2 может воздействовать на кожу подобным образом. Некоторые гистологические особенности в этом случае (например, насыпи паракератоза, умеренный спонгиоз, экстравазированные эритроциты) пересекаются с таковыми у розового лишая, который, как подозревают, имеет вирусный патогенез [5]. Нежелательные лекарственные реакции на поддерживающие препараты, используемые при терапии пациентов с острыми вирусными инфекциями, имеют важную диагностическую ценность; впрочем, в этом случае сыпь предшествовала началу лечения лопинавир-ритонавиром и гидроксихлорохином.

Возможно, иллюстрации к этому случаю принесут пользу врачам, имеющим дело с подобными высыпаниями у недиагностированных пациентов во время этой пандемии. Мы надеемся, что в ближайшие месяцы кожные высыпания, связанные с COVID-19, будут лучше изучены.

Информация о статье

Автор-корреспондент: Борха Диас-Гимараенс, доктор медицинских наук, отделение дерматологии, Университетская больница им. Рамона и Кахаля, Carretera Colmenar Viejo, км 9100, 28034, Мадрид, Испания (borja.diazg@edu.uah.es).

Опубликовано в сети: 30 апреля 2020 года. Doi: 10.1001/jamadermatol.2020.1741

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дополнительные материалы: мы благодарим пациента за разрешение на публикацию этой информации. Мы также благодарим Кармен Морено Гарсию дель Реаль, доктора медицинских наук (отделение патологии, Университетская больница им. Рамона и Кахаля), за гистопатологический анализ и всяческую поддержку во время редактирования рукописи.

Ссылки:

1. Joob B, Wiwanitkit V . COVID-19 can present with a rash and be mistaken for dengue. J Am Acad Dermatol. 2020;82(5):e177. doi:10.1016/j.jaad.2020.03.036; PubMed; Google Scholar
2. Chesser H, Chambliss JM, Zwemer E. Acute hemorrhagic edema of infancy after coronavirus infection with recurrent rash.Case Rep Pediatr.doi:10.1155/2017/5637503; PubMed; Google Scholar
3. Adhikari SP, Meng S, Wu Y-J, et al. Epidemiology, causes, clinical manifestation and diagnosis, prevention and control of coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review.Infect Dis Poverty. 2020;9(1):29. doi:10.1186/s40249-020-00646-x; PubMed; Google Scholar; Crossref
4. Santonja C, Pielasinski Ú, Polo J, Kutzner H, Requena L. Immunohistochemical demonstration of parvovirus B19 viral protein 2 in periflexural exanthema in an adult, supporting antibody-dependent enhancement as means of endothelial uptake of the virus.Am J Dermatopathol. 2018;40(2):e19-e24. doi:10.1097/DAD.0000000000000946; PubMed; Google Scholar; Crossref
5. Prantsidis A, Rigopoulos D , Papatheodorou G, et al. Detection of human herpesvirus 8 in the skin of patients with pityriasis rosea.Acta Derm Venereol. 2009;89(6):604-606. doi:10.2340/00015555-0703; PubMed; Google Scholar; Crossref