10 апреля 2020, 00:00

Первый описанный случай COVID-19 у пациента с тетраплегией

Первый описанный случай COVID-19 у пациента с тетраплегией

Автор: Gariele Righi et al.

Опубликовано: 17 апреля 2020, Nature Spinal Cord Series and Cases

Перевод: Карпова Наталья, Фонд профилактики рака

Краткое изложение

Введение

Мы представляем отчет о первом, насколько нам известно, случае COVID-19 у человека с тетраплегией.

Описание случая

У 56-летнего мужчины с тетраплегией AISA C4 ночью развилась лихорадка, без какого-либо продрома. Его лечащий врач заподозрил инфекцию мочевыводящих путей и назначил ему антибактериальную терапию. После 2 дней антибактериальной терапии лихорадка все еще сохранялась, поэтому пациент был госпитализирован в местную больницу и лечился антибиотиками широкого спектра действия. Через 2 дня его перевели в наше отделение. Учитывая ухудшение рентгенографии грудной клетки и лихорадку, несмотря на 48-часовую терапию антибиотиками широкого спектра действия, мы заподозрили вирусную пневмонию. Была выявлена SARS-CoV-2и оперативно начата противовирусная терапия лопинавиром/ритонавиром в комбинации с гидроксихлорохином. Лихорадка прекратилась через 2 дня терапии.

Обсуждение

Результаты анализа крови и рентгенографии грудной клетки у этого пациента были аналогичны ранее опубликованным результатам в отношении COVID-19. Одно из отличий этого случая от известного клинического течения COVID-19 заключается в том, что кашель у пациента так и не развился. Еще одна интересная особенность нашего случая заключается в том, что, несмотря на тетраплегию, клиническое течение болезни не было тяжелым. Лица подобной категорпп с COVID-19 остаются бессимптомными, это подчеркивает необходимость реабилитации и необходимость специалистам по спинномозговым травмам иметь в виду, что существует высокая степень подозрения на COVID-19 у их стационарных и амбулаторных пациентов. Единственный стационарный больной с лихорадкой был протестирован на COVID-19. Все новые пациенты проходят тестирование на SARS-CoV-2. Кроме того, может быть оправдано и рутинное тестирование пациентов, которые должны участвовать в терапии в общих спортивных залах.

Обсуждение

COVID-19 это новая болезнь, и поэтому мы, используя слова доктора Энтони Фаучи, в настоящее время «путешествуем по неизведанному» [1].

Тем не менее, существует все больше свидетельств относительно этого инфекционного заболевания. Большое ретроспективное когортное исследование, проведенное в Ухане, Китай, показало, что лимфоцитопения была наиболее распространенным изменением анализа крови, обнаруженным у пациентов COVID-19 [4]. Это же исследование показало также, что возраст и лимфопения наряду с лейкоцитозом, повышенным уровнем АЛТ, лактатдегидрогеназы, высокочувствительным сердечным тропонином I, креатинкиназой, d-димером, сывороточным ферритином, Интерлейкином 6 (IL6), протромбиновым временем, креатинином и прокальцитонином также ассоциировались с внутрибольничной смертностью. Другим выводом этого исследования является то, что смертность особенно высока у пациентов с сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца; этот вывод согласуется с результатами крупных эпидемиологических исследований, приведенных во введении к настоящей работе [2, 3].

Что касается рентгенографии грудной клетки, то полученные нами данные согласуются с литературными данными, так как двусторонняя легочная инфильтрация является наиболее распространенным рентгенологическим изменением, обнаруженным у пациентов COVID-19 [3, 4, 5].

Важным отличием нашего случая от обычного клинического течения COVID-19 является то, что у нашего пациента никогда не развивался сухой кашель, второй по распространённости симптом COVID-19 после лихорадки [4, 6]. Это не должно удивлять, т.к. хорошо известно, что люди, страдающие тетраплегией, имеют ограниченную способность кашлять из-за паралича мышц выдоха, т. е. брюшной и внутренней межреберной мышц [7, 8].

Этот случай подчеркивает, что для врачей и медицинских работников, имеющих мало опыта или вообще не имеющих опыта лечения лиц со спинномозговыми травмами, отсутствие кашля у пациента с тетраплегией не исключает диагноза вирусной пневмонии. Кроме того, поскольку у некоторых COVID-19-положительных пациентов нет симптомов, сохраняется высокая степень подозрения на COVID-19 у всех лиц со спинномозговыми травмами и лихорадкой, независимо от симптомов.

Что касается лиц, осуществляющих уход, то они также должны быть особенно внимательны к советам о социальном ограничении, поскольку у пациентов соспинномозговой травмой может развиться скрытая форма заболевания, которую трудно диагностировать.

Еще одна интересная особенность нашего случая - несмотря на то, что тетраплегия была основной сопутствующей патологией, клиническое течение не было тяжелым, с полным выздоровлением чуть более чем через 2 недели и отсутствием необходимости в искусственной вентиляции легких: это контрастирует с общепризнанным синдромом иммунной депрессии, индуцированным спинномозговой травмой [9].

Известно также, что после спинномозговой травмы изменяется врожденный иммунитет (который играет ключевую роль в иммунном ответе на новый вирус) [10], и на животной модели было продемонстрировано, что нарушение иммунных реакций, следующих за спинномозговой травмой, приводит к снижению способности контролировать вирусную инфекцию [11].

По нашему мнению, такое несоответствие между ожидаемым тяжелым заболеванием и фактической клинической картиной легкой и средней степени тяжести может быть объяснено как относительно молодым возрастом испытуемого, так и отсутствием других сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких).

Другим возможным объяснением мягкого клинического течения COVID-19 у этого пациента может быть предполагаемая другая восприимчивость к SARS-CoV-2, основанная на генетических [12] и эпигенетических [13] факторах и фактической вирусной нагрузке, которую он получил при заражении.

Наше последнее замечание состоит в том, что, поскольку COVID-19 имеет чрезвычайно высокую скорость передачи [3, 14], подозрение на эту болезнь следует учитывать у тетраплегических и параплегических пациентов с лихорадкой, даже если COVID-19 не распространен в их месте жительства: когда у нашего пациента развилась лихорадка, в городе с населением 200 000 жителей в центральной Италии, где он живет, был обнаружен только один случай COVID-19.

Что касается нашего спинального отделения, то благодаря точным профилактическим мерам ни один стационарный пациент, кроме описанного случая, не был заражен и они смогли продолжить свою реабилитационную программу. У нас уже есть готовый специальный раздел, посвященный пациентам со спинномозговой травмой и COVID-19. Каждый новый пациент должен пройти рентген грудной клетки и сдать мазок износоглотки с целью выявления SARS-CoV-2 до поступления в палату. После взятия мазка из носоглотки пациента переводят в отдельную палату в защитной маске и перчатках, чтобы быть уверенным, что он не заразится за время между тестом и переводом в нашу палату. Визиты друзей и родственников временно приостановлены, они общаются по телефону или планшету. Наша амбулаторно-поликлиническая деятельность была ограничена только неотложными случаями, в то время как стандартные и повторные визиты проводятся по видеосвязи или телефону звонку, а также по электронной почте для передачи документов и рецептов.

Были проверены на наличие SARS-CoV-2 только стационарные больные с лихорадкой, и ни один из них, за исключением субъекта настоящего отчета, еще не дал положительного результата. Но день за днём нам нужно вводить новые ограничения.

И в заключении: мы вместе с другими спинальными отделениями со всей Италии в настоящее время создаем национальную базу данных о лицах, пораженных COVID-19 и страдающих спинномозговыми травмами.

Ссылки:

[1] Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. Covid-19—navigating the uncharted. N Engl J Med. 2020. doi.org.

[2] Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020. doi.org.

[3] Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team (TNCEPERE) The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020;41:145–51.

[4] Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–1062.

[5] Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a perspective from China. Radiology. 2020. doi.org. [E-pub ahead of print].

[6] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506.

[7] Fogarty MJ, Sieck GC. Spinal cord injury and diaphragm neuromotor control. Exp Rev Respir Med. 2020. doi.org. [E-pub ahead of print].

[8] Taylor PN, Tromans AM, Harris KR, Swain ID. Electrical stimulation of abdominal muscles for control of blood pressure and augmentation of cough in a C3/4 level tetraplegic. Spinal Cord. 2002;40:34–36.

[9] Meisel C, Schwab JM, Prass K, Meisel A, Dirnagl U. Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome. Nat Rev Neurosci. 2005;6:775–86.

[10] Campagnolo DI, Dixon D, Schwartz J, Bartlett JA, Keller SE. Altered innate immunity following spinal cord injury. Spinal Cord. 2008;46:477–81.

[11] Held KS, Steward O, Blanc C, Lane TE. Impaired immune responses following spinal cord injury lead to reduced ability to control viral infection. Exp Neurol. 2010;226:242–53.

[12] Cai G, Cui X, Zhu X, Zhou J. A hint on the COVID-19 risk: population disparities in gene expression of three receptors of SARS-CoV. Preprints. 2020;2020020408. doi.org.

[13] Corley, MJ, Ndhlovu, LC. DNA methylation analysis of the COVID-19 host cell receptor, angiotensin I converting enzyme 2 gene (ACE2) in the respiratory system reveal age and gender differences. Preprints. 2020;2020030295. doi.org.

[14] Kucharski, AJ, Russell, TW, Diamond, C, Liu, Y, Edmunds, J, Funk, S, et al. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis. 2020. doi.org. [E-pub ahead of print].

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Другие статьи

Все статьи