6 апреля 2020, 00:00

Минимизация риска развития COVID-19 у пациентов на диализе

Минимизация риска развития COVID-19 у пациентов на диализе

Оригинал: Nature Reviews – Nephrology на nature.co

Авторы: T. Alp Ikizler et al.

Опубликовано: 06.04.2020

Перевод: Лагерь Ирина, Фонд профилактики рака

У пациентов на гемодиализе или перитонеальном диализе имеет место повышенный риск развития коронавирусного заболевания (COVID-19). Для того, чтобы уменьшить риск передачи заболевания во время процедуры диализа, необходимо использовать профилактические стратегии, включающие в себя обучение персонала и пациентов, скрининг на COVID-19 и разделение инфицированных лиц или пациентов с симптомами заболевания и не инфицированных лиц.

Введение

Новое коронавирусное заболевание (COVID-19), вызывающееся коронавирусом 2-го типа – возбудителем тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), 11 марта 2020 г. было признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Современные эпидемиологические данные демонстрируют масштабы глобальной инфекции1. Симптомы COVID-19 неспецифичны и включают в себя лихорадку (44–98% пациентов), сухой кашель (68–76% пациентов), боли в мышцах (18% пациенты) и повышенную утомляемость (18% пациентов)2. Согласно исходным данным об инфекционности, значение максимальной вероятности для репродуктивного числа SARS-CoV-2 составляет 2,8 (т.е. среднее количество человек, которых инфицирует заболевший, составляет максимум 2,8 при условии, что ни у кого в этой популяции нет иммунитета). Эта оценка, скорее всего, изменится по мере анализа данных. Сведения о летальности сильно различаются: она составляет от 2,3% в Китае до 7,2% в Италии, где на сегодняшний день выявлено самое большое количество пациентов3.

У пациентов на поддерживающем диализе, вероятно, будет иметь место повышенный риск COVID-19 и его осложнений, потому что они, как правило, характеризуются более старшим возрастом, наличием большого количества сопутствующих заболеваний, часто включая артериальную гипертонию, и снижением иммунитета. На данный момент крупномасштабных данных о летальности в этой уязвимой группе населения нет. Необходимость частых поездок в диализные центры и неизбежное пребывание в одном помещении с другими пациентами во время сеансов диализа дополнительно увеличивает риск передачи вируса. Поэтому необходимо быстро применять превентивные стратегии минимизации риска COVID-19 у пациентов, получающих гемодиализ или перитонеальный диализ в амбулаторных условиях4.

Несмотря на то, что большая часть имеющихся данных о COVID-19 представлена в форме предварительных отчетов на основе небольшого количества пациентов, в этот период кризиса можно внедрить ряд основных принципов профилактики и контроля инфекционных заболеваний. Центр США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовал временное руководство по профилактике и контролю COVID-19 в амбулаторных гемодиализных центрах, которые находятся в свободном доступе онлайн5,6, и несколько организаций, проводящих диализ, также разработали временное руководство для врачей.

Обучение

Необходимо проводить обучение медицинских работников и пациентов, касающееся COVID-19. В первую очередь следует информировать их об основах гигиены рук и респираторной гигиены, а также кашлевого этикета. При обучении пациентов особое внимание следует уделять использованию терминологии, которая соответствует их уровню медицинской грамотности, и избеганию медицинского жаргона. Медицинских работников необходимо обучать подбору и использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ). Они должны проходить практику по правильному надеванию и снятию СИЗ. Непрерывное обучение является ключевым в профилактике передачи COVID-19 через медицинских работников7.

Скрининг пациентов

Наилучшая практика по раннему выявлению инфекции включает в себя звонки всем пациентам перед каждым сеансом диализа, чтобы определить, есть ли у них симптомы COVID-19. Возможность использования этого подхода зависит от доступности персонала, и при его реализации следует учитывать особенности каждого конкретного диализного центра. В каждом центре пациентов с симптомами инфекции или лиц, контактировавших с COVID-19, необходимо направлять в определенное место для проведения скрининга, прежде чем они попадут в общий зал ожидания. Должны быть доступны маски для лица и дезинфицирующие средства для рук, а пациенты должны придерживаться расстояния не менее 2 м друг от друга. Каждый диализный центр должен сформировать свой план сортировки для направления пациентов в соответствующие клиники для тестирования, в стационары или в отделения диализа для пациентов, инфицированных COVID-19, если такие имеются.

Ведение инфицированных пациентов

В настоящее время многие диализные центры направляют пациентов с симптомами инфекции или лиц, контактировавших с COVID-19, в больницы, чтобы минимизировать контакты с ними неинфицированных пациентов. Тем не менее, ресурсы больниц, вероятно, быстро исчерпаются, и отделения неотложной помощи, стационарные отделения, отделения интенсивной терапии и отделения диализа в структуре стационаров окажутся заполненными. Амбулаторные диализные центры должны предвидеть это и разрабатывать протоколы и оборудование для оказания помощи пациентам с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19.

Пациенты с симптомами инфекции или подтвержденным заболеванием COVID-19 должны носить соответствующие маски для лица во время прибытия в диализный центр и в течение всего времени, пока они находятся в центре. Некоторые учреждения, проводящие диализ, требуют ношения лицевых масок каждым пациентом во время каждого сеанса диализа, но этот подход имеет важные последствия в плане использования ресурсов и в настоящее время не рекомендуется CDC. У пациентов, получающих диализ в домашних условиях, при посещении амбулаторных клиник следует использовать те же протоколы, что и при проведении диализа в центре.

Некоторые учреждения, проводящие диализ, разрабатывают модели для отделения групп пациентов с симптомами инфекции или с положительным результатом теста на COVID-19, которых можно перевести или направить в различные учреждения, чтобы отделить их от пациентов без симптомов инфекции или с отрицательным результатом теста на COVID-19. Когда организовать работу таким образом невозможно, пациентов с симптомами инфекции или с подтвержденным COVID-19 необходимо сгруппировать в определенном отделении центра и провести диализ в течение одной смены, предпочтительно в конце рабочего дня. В идеале, диализ у них должен проводиться в отделенном от неинфицированных пациентов помещении с закрытой дверью. Если такое помещение недоступно, то перемещение других лиц возле этих пациентов должно быть сведено к минимуму за счёт проведения у них процедуры в угловых или конечных отсеках. Пациенты с симптомами инфекции должны находиться на расстоянии не менее 2 м от других лиц во всех направлениях. Для пациентов с COVID-19 нет требования в отношении проведения у них процедур в изоляторе для пациентов с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Более того, для пациентов с COVID-19 не должны использоваться изоляторы для пациентов с гепатитом В, за исключением случаев, когда в диализном центре нет пациентов с гепатитом B.

Для работы с пациентами с симптомами инфекции или с подтвержденным COVID-19 должна быть выделена отдельная группа медицинских работников, которая обязана соблюдать стандартные меры предосторожности в отношении контактной и воздушно-капельной передачи инфекции, включая защиту глаз (очки или щитки). Обычные процедуры очистки и дезинфекции подходят для COVID-19 в условиях диализа. Сотрудники, выполняющие эти функции, должны использовать те же СИЗ, что и те, кто проводит диализ.

Управление ресурсами

Вероятность развития длительной пандемии создает реальную угрозу нехватки оборудования и материалов, и нарушения цепочек поставок. Рекомендуется отслеживать использование СИЗ и проводить учет на уровне диализного центра и всей организации. Сохранение запасов СИЗ и расстановка приоритетов их использования у медицинских работников и пациентов является сложной задачей. Альтернативные варианты включают в себя внедрение протоколов повторного использования СИЗ, увеличение срока применения средств защиты глаз и лица и альтернативные методы изготовления СИЗ. CDC разработал руководство, касающееся этих вариантов8.

Управление персоналом

Еще одной важной задачей является управление трудовыми ресурсами. Сведения, поступающие из районов с большим количеством инфицированных пациентов, описывают чрезмерную психологическую и физическую нагрузку на медицинских работников. Более того, по данным из Италии почти 10% людей с COVID-19 являются медицинскими работниками9. Следовательно, эффективное использование рабочей силы и надлежащее планирование работы во время пиковой активности заболевания является критически важным. Возможные действия включают в себя опрос медицинских работников на предмет наличия у них определенных навыков, создание графиков поочередной работы, ограничение продолжительного пребывания в клинических зонах и организация социальной поддержки. Самое главное, каждое подразделение должно планировать увеличение активности заболевания и сокращение рабочей силы из-за заболевания путем создания списка дублирующих сотрудников на все должности.

Упрощение проведения диализа в домашних условиях

Планировать действия на случай истощения ресурсов амбулаторных центров для диализа следует уже сейчас. Диализ в домашних условиях является привлекательной альтернативой, которая сочетает диализ с социальным дистанцированием и устраняет потребность в транспортировке пациентов. Некоторые диализные организации предлагают упростить проведение диализа в домашних условиях у как можно большего количествп пациентов с почечной недостаточностью путем своевременной установки перитонеальных катетеров и обеспечения сосудистого доступа. Эти хирургические процедуры следует считать срочными, а не плановыми, учитывая, что во время пандемии стационары изменяют приоритет своих хирургических возможностей.

Вопросы, требующие стандартизации

Существуют некоторые области, в которых меры противодействия COVID-19 не стандартизированы во всех учреждениях, и для этого требуются дополнительные данные и рекомендации. Например, использование ресурсов, в особенности надлежащее использование СИЗ у бессимптомных пациентов, горячо обсуждается сообществом специалистов по диализу и требует четкого руководства со стороны органов здравоохранения. В условиях ограниченных возможностей тестирования на COVID-19 рекомендуется расставлять приоритеты тестирования пациентов на диализе в пользу скрининга, а не диагностики и лечения, когда требуется повторное тестирование для подтверждения элиминации вируса. Для проведения широкомасштабного тестирования пациентов на диализе требуется выделение значительных ресурсов, включая наборы для тестирования, персонал для сбора образцов и лабораторные ресурсы.

Транспортировка пациентов с COVID-19 требует строгих протоколов и вдумчивой подготовки10. Необходимо обучать водителей и снабжать их защитным оборудованием, однако ни для коммерческих водителей, ни для частных лиц рекомендаций в настоящее время нет. Стационары, в которые направляются пациенты с подтвержденным или подозреваемым COVID-19, должен быть уведомлены об этом, а в США должно использоваться Временное руководство CDC для систем неотложной медицинской помощи.

CDC предоставил некоторые рекомендации относительно возвращения на работу для медицинских работников, которые выздоровели после COVID-19, но эти рекомендации продолжают совершенствоваться. Уже имеет место нехватка технических специалистов, проводящих диализ, и медицинских сестер, и дальнейшее сокращение трудовых ресурсов может иметь катастрофические последствия. Компании, занимающиеся диализом, должны рассмотреть возможность быстрого обучения для предоставления дополнительного количества медицинских работников и создания резервной системы для обеспечения адекватного количества персонала. Неизбежные экономические последствия пандемии привели к потере работы многими людьми, что создало беспрецедентную возможность для поиска персонала.

Наконец, регулирующие органы в настоящее время рассматривают временные изменения в правилах оказания помощи пациентам, такие как разрешение пациентам быстро переключаться между системами здравоохранения и изменение положений, касающихся телемедицины. Например, необходимо облегчить координацию ресурсов для проведения диализа, принадлежащих различным поставщикам услуг, чтобы упростить объединение пациентов с COVID-19 в отдельные группы и оказание им помощи.

Текущая ситуация, обусловленная пандемией COVID-19, является беспрецедентной, но этот кризис также предоставляет уникальную возможность для сбора жизненно важной информации, ее обработки и накопления опыта. При помощи информационных технологий и быстроразвивающихся коммуникационных платформ мы, несомненно, будем лучше подготовлены к дальнейшим вызовам.

Основные тезисы

Обучение пациентов и работников медицинских центров

● Гигиена рук, респираторная гигиена и кашлевой этикет;

● Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Скрининг пациентов

● Свяжитесь со всеми пациентами по телефону или попросите всех пациентов самим связываться с диализным центром перед каждым сеансом диализа, чтобы определить, имеются ли у них симптомы нового коронавирусного заболевания (COVID-19);

● Разместите указатели для направления пациентов с симптомами инфекции или контактных пациентов в соответствующее место для проведения скрининга;

● Внедрите протокол сортировки и предоставьте маски для лица, если это возможно.

Ведение пациентов с симптомами инфекции или с подтвержденной инфекцией

●Пациенты с симптомами инфекции или с подтвержденной инфекцией должны носить соответствующие маски для лица во время пребывания в диализном центре;

●По возможности, пациенты с симптомами инфекции или с подтвержденной инфекцией COVID-19 должны проходить диализ в отдельном помещении, не контактируя с пациентами, которые не считаются инфицированными;

●Если инфицированы несколько пациентов, то их необходимо сгруппировать их и отделить от тех пациентов, которые не считаются инфицированными;

●Пациенты должны находиться друг от друга на расстоянии приблизительно 2 метра по всем направлениям;

●Выделите группу сотрудников для работы с пациентами с симптомами инфекции или с подтвержденной инфекцией; эти сотрудники должны соблюдать стандартные меры предосторожности в отношении контактной и воздушно-капельной передачи инфекции, включая защиту глаз;

●Необходимо проводить стандартные процедуры очистки и дезинфекции.

Управление ресурсами

●Проводите учет СИЗ;

● Соблюдайте приоритеты при использовании СИЗ с целью экономии их запасов;

●Рассмотрите возможности более длительного использования СИЗ глаз и лица;

●Рассмотрите возможности повторного использования и альтернативных методов изготовления СИЗ.

Управление персоналом

●Повышайте эффективность использования трудовых ресурсов;

●Создайте списки дублирующих сотрудников и проведите перекрестное обучение персонала, чтобы одни сотрудники могли подменить других в случае их болезни;

●Защитите от потенциального инфицирования сотрудников, которые в данный момент не задействованы, чтобы они могли быть выйти на работу в случае

Литература:

1. Coronavirus COVID-19 global cases by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). JHUcoronavirus.jhu.edu (2020).

2. Guan, W.-j. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med.doi.org (2020).

3. Onder, G., Rezza, G. & Brusaferro, S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMAdoi.org (2020).

4. Flahault, A. COVID-19 cacophony: is there any orchestra conductor? Lancetdoi.org (2020).

5. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed COVID-19 in outpatient hemodialysis facilities. CDCcdc.gov (2020).

6. American Society of Nephrology. Nephrologists Transforming Dialysis Safety (NTDS), Coronavirus Disease 2019. ASNasn-online.org (2020).

7. Cheng, V. C. C. et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect. Control Hosp. Epidemiol.doi.org (2020).

8. Centers for Disease Control and Prevention. Strategies for optimizing the supply of PPE. CDCcdc.gov (2020).

9. CNN. Nearly 1 in 10 of Italy’s infected are health care workers. CNNedition.cnn.com (22 March 2020).

10. Nacoti, M. et al. At the epicenter of the Covid-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. NEJM Catal.doi.org (2020).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Другие статьи

Все статьи