Коронавирусное заболевание (COVID-19) Проблемы, связанные с сахарным диабетом у взрослых

Оригинал: UpToDate

Автор: Deborah J Wexler, MD, MSc

Опубликовано: 02 июля 2020, UpToDate

Перевод: Лыскова Ольга, Фонд медицинских решений “Не напрасно!”

Редакция: Дарья Цыба, Фонд медицинских решений “Не напрасно!”

ВВЕДЕНИЕ

Уход за пациентами с эндокринными заболеваниями во время пандемии коронавирусного заболевания (COVID-19) ставит перед собой особые задачи. Пациенты с сахарным диабетом подвержены риску развития более тяжелой формы заболевания. Вероятно, COVID-19 вызывает осложнения, связанные с диабетом, включая диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) и тяжелую инсулинорезистентность.

В этом разделе будут рассмотрены особенности ухода за пациентами с диабетом при COVID-19. Другие важные аспекты ухода за больными при COVID-19 обсуждаются отдельно.

• (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention".)
• (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features" и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis".)
• (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings".)
• (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient evaluation and management in adults".)
• (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults".)
• (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Questions and answers".)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Риск заболевания тяжелой формой COVID-19

Тяжелая форма заболевания, при которой требуется госпитализация, интубация или возникает риск смерти, может иметь место у здорового человека в любом возрасте, но риск осложнений у пациентов преклонного возраста или у взрослых, страдающими сопутствующими заболеваниями, включая диабет, гораздо выше [1,2].

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с большей вероятностью будут иметь серьезные осложнения, при которых требуется скорая госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ),более длительное время пребывание в больнице. Также увеличивается риск смерти от COVID-19 [2-6].

• В Китае летальность составила 7,3% среди пациентов с сахарным диабетом (в осноном, диабетом 2-го типа), тогда как общая летальность составила 2,3% [7].
• В ретроспективном исследовании, проведенном в США, смертность составила 14,8% среди пациентов с диабетом и 28,8% среди пациентов с диабетом или неконтролируемой гипергликемией, по сравнению с 6,2% без них [3].
• В предварительном отчете популяционного когортного исследования из Соединенного Королевства общий коэффициент смертности пациентов с диабетом 2-го типа составил 260,6 на 100 000 человек по сравнению с 38,8 на 100 000 человек в общей популяции (с поправкой [на возраст, пол, социально-экономические факторы, другие сопутствующие заболевания] отношение шансов [ОШ] 1,81) [5].

Существует мало данных, оценивающих риск тяжелых заболеваний и смерти у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. В популяционном когортном исследовании в Соединенном Королевстве пациенты с диабетом 1-го типа также имели повышенный риск внутрибольничной летальности по сравнению с населением в целом без известного диабета (общий показатель 138,3 против 38,8 на 100 000 человек, скорректированное ОШ 2,86) [5]. В исследовании Соединенного Королевства не представлены данные о людях с диабетом 1-го типа в возрасте 49 лет и младше из-за проблем с конфиденциальностью, связанных с небольшим размером выборки. Следовательно, данные об этой популяции ограничены, хотя в случае инфицирования у пациентов, вероятно, будет более продолжительное течение болезни, чем у здоровых людей того же возраста без диабета 1-го типа, как это наблюдается при других инфекциях [8].

Возраст, ожирение и дополнительные сопутствующие заболевания являются сильными коррелятами тяжелых заболеваний при диабете в наблюдательных анализах, но взаимосвязь между этими факторами риска является сложной [9]. И диабет, и ожирение, видимо, являются независимыми факторами риска тяжелого течения заболевания, но в зависимости от исследуемой популяции и результата один фактор может оказаться критичнее другого. Например, заболеваемость диабетом положительно пропорциональна возрасту, который, в свою очередь, является надежным предиктором смерти от COVID-19. Ожирение обратно пропорционально возрасту, что может снизить его значимость как фактора риска смерти. Тем не менее, ожирение с его провоспалительным состоянием и измененной респираторной механикой является серьезным фактором риска госпитализации, поступления в реанимацию и дыхательной недостаточности[10].

Роль гипергликемии в риске тяжелой инфекции у пациентов с диабетом недостаточно изучена. Плохо контролируемый диабет в целом является фактором риска инфицирования (См. "Susceptibility to infections in persons with diabetes mellitus", section on 'Risk of infection'). Поскольку COVID-19 может вызвать сильную воспалительную реакцию, сложно сказать, является ли гипергликемия при COVID-19 причиной или, что более вероятно, следствием тяжелого заболевания. Существует мало данных, оценивающих положительное влияние строгого контроля гликемии до заражения COVID-19 на риск тяжелой инфекции. Согласно анализу национальных данных о диабете и смертности из Соединенного Королевства до и во время пандемии, риск смертности был выше при гликированном гемоглобине (A1C) > 7,5 процента (> 58 ммоль/моль) и повышался при повышении уровня A1C [6]. Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] > 40 кг/м2 по сравнению с 25–29,9 кг/м2) у пациентов с диабетом 1-го и 2-го типов также было связано с высокой смертностью от COVID-19.

Другие факторы помимо ожирения, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний, таких как дифференциальная экспрессия рецепторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или другие молекулярные механизмы, могут стать решающими в исходе при заражении COVID-19 среди пациентов с диабетом [9].

Клинические проявления

Инфекция COVID-19, по-видимому, вызывает тяжелые метаболические проявления диабета, включая диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) и тяжелую инсулинорезистентность [11], как проявление тяжелой воспалительной реакции на вирус, при котором другие воспалительные маркеры, такие как интерлейкин (IL)-6, заметно повышены. Пациенты могут иметь или не иметь в анамнезе диабет [12]. (См. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis", section on 'Clinical presentation'.)

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) могут увеличивать риск ДКА, и их следует отменить у больных или госпитализированных пациентов. У пациентов с ДКА, ассоциированной с ингибитором SGLT2, уровень глюкозы может быть повышен лишь незначительно. (См. "Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus", section on 'Diabetic ketoacidosis'.)

Способы лечения

Амбулаторное лечение

При инфекции COVID-19 тактика амбулаторного ведения направлена на профилактику гипогликемии, значительной гипергликемии и ДКА. (См. "Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus", section on 'Follow-up'.)

— Диабет 2-го типа — в амбулаторных условиях пациенты с диабетом 2-го типа и COVID-19 могут продолжить обычное лечение диабета, если они могут есть и поддерживать гидратацию. Следует часто контролировать уровень глюкозы в крови, по крайней мере, два раза в день, а при необходимости - чаще, особенно пациентам на инсулинотерапии. Прием пероральных и инъекционных препаратов может потребовать корректировки в зависимости от динамики уровня глюкозы. (См. "Self-monitoring of glucose in management of nonpregnant adults with diabetes mellitus".)

• Пероральные агенты, которые могут вызвать гипогликемию (например, препараты сульфонилмочевины, меглитиниды), обычно не назначают пациентам, которые не едят. Однако если у пациента наблюдается выраженная гипергликемия (например, > 200 мг/дл), прием сульфонилмочевины и меглитинидов может быть продолжен, что подчеркивает важную роль самоконтроля уровня глюкозы в крови.
• Ингибиторы SGLT2 (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) следует отменить у пациентов с COVID-19, которые не могут есть и поддерживать гидратацию. Ингибиторы SGLT2 способствуют выведению глюкозы почками. Они увеличивают потерю калорий, риск обезвоживания и сокращения объема циркулирующей крови, а также риск инфекций мочеполовых путей. Кроме того, эугликемический ДКА был зарегистрирован у пациентов с диабетом 1-го типа (при использовании не по назначению) и 2-го типа, которые принимали ингибиторы SGLT2. У пациентов с легкой формой заболевания, которые придерживаются нормальной диеты и потребления жидкости, можно продолжить прием ингибиторов SGLT2.
• Точно так же можно продолжить прием других лекарств от диабета в зависимости от симптомов. Пациенты, испытывающие тошноту и диарею, должны принимать агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и, возможно, метформин. Пациенты, соблюдающие обычную диету, могут продолжать принимать лекарства от диабета.
• Пациентам, которые не могут проходить обычное лечение диабета или если уровень глюкозы остается повышенным (> 200 мг/дл) при обычном лечении, можно назначить инсулин промежуточного или длительного действия один раз в день. (См. "Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus", section on 'Insulin initiation'.)
• Все пациенты должны поддерживать гидратацию, выпивая 8 унций (приблизительно 250 мл) жидкости, не содержащей углеводов (например, воду, бульон), каждые 1-2 часа, по мере необходимости, для компенсации потерь с мочой и незаметных потерь воды.

— Диабет 1-го типа — пациенты должны всегда продолжать прием базального инсулина, даже если они не едят регулярно, и проводить частый мониторинг уровня глюкозы и кетонов (моча/кровь) в крови, особенно при лихорадке и нерегулярном приеме пищи. (См. "Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus", section on 'Follow-up'.)

• Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) или глюкозу в капиллярной крови из пальца можно проверять каждые два-четыре часа в зависимости от тяжести заболевания. Следует отметить, что лекарства, содержащие ацетаминофен или высокие дозы витамина С, могут вызывать ложно завышенные результаты CGM с некоторыми более старыми устройствами CGM. Это дозозависимый эффект, который возникает в результате окисления ацетаминофена на электроде CGM. (См. "Self-monitoring of glucose in management of nonpregnant adults with diabetes mellitus", section on 'CGM systems'.)
• Если развивается гипергликемия (уровень глюкозы в крови > 240 мг/дл [13,4 ммоль/л]), посоветуйте пациентам проверять кетоны в моче или капиллярной крови (доступен домашний анализ крови на бета-гидроксибутират, но у взрослых пациентов, по крайней мере в США, он используется нечасто).
• Доза инсулина корректируется по мере необходимости на основе измерений глюкозы в крови и кетонов в крови или моче. Потребность в инсулине может увеличиваться или уменьшаться во время болезни.
• Если уровень кетонов умеренный или высокий, развиваются рвота или другие симптомы ДКА, необходимы дополнительные дозы быстродействующего инсулина (лизпро, аспарт или глулизин) (См. 'DKA/HHS' ниже). Пользователям инсулиновой помпы стоит сменить инфузионный набор и место применения, поскольку отказ работы помпы или инфузионного набора часто становится причиной гипергликемии и кетоза/кетоацидоза у пользователей помпы.
• Пациентам необходимо пить воду, около 250 мл жидкости, не содержащей углеводов (например, воду, бульон), каждый час. Пациентам с тошнотой/рвотой или по иным причинам не имеющим возможности есть, необходимо пить жидкость, содержащую углеводы (например, спортивные напитки, разбавленный яблочный сок, газировку) каждые четыре часа.
• Если уровень кетонов в крови остается повышенным (>1,5 ммоль/л) или кетоны в моче остаются "большими", несмотря на дополнительные дозы инсулина и гидратацию, или у пациента продолжается тошнота или рвота и он не может поддерживать гидратацию, пациент должен обратиться за скорой медицинской помощью.
  

Госпитализированные пациенты

У пациентов с COVID-19 и лабораторными результатами, позволяющими предположить метаболический ацидоз при первоначальном лабораторном обследовании (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Evaluation'), сывороточныекетоныпроверяютсядляоценкиДКА. Диагностические критерии, предложенные Американской диабетической ассоциацией (ADA) для легкой, средней и тяжелой формы ДКА и ГГС, приведены в таблице (table 1). (См. 'DKA/HHS' ниже.)

• Целевые уровни гликемии. В целом цели лечения такие же, как и у других госпитализированных пациентов (например, избежать тяжелой формы гипергликемии, истощения объема и электролитных нарушений; избежать гипогликемии; обеспечивать адекватное питание). Целевой уровень глюкозы в крови от 140 до 180 мг/дл (от 7,8 до 10 ммоль/л) — приемлемый для большинства госпитализированных пациентов. Многие пациенты имеют сильную инсулинорезистентность, поэтому они нуждаются в высоких дозах инсулина. (См. 'Severe insulin resistance' below and "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Glycemic targets'.)

Пока не существует никаких интервенционных исследований, чтобы определить, какие целевые уровни гликемии являются приемлемыми для пациентов с COVID-19.

Медикаментозное лечение пациентов с диабетом 2-го типа

При госпитализации пациентов с острым заболеванием пероральные и неинсулиновые инъекционные средства для лечения диабета (например, агонисты рецепторов GLP-1) часто либо противопоказаны, либо плохо переносятся пациентами. Поэтому лечение диабета лекарствами для домашнего пользования обычно прекращают. (См. 'Hyperglycemia without DKA/HHS' нижеи"Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Patients treated with oral agents'.)

В качестве примеров:

• Ингибиторы SGLT2 следует прекратить из-за повышенного риска обезвоживания и сокращения объема циркулирующей крови.
• Метформин противопоказан в ситуациях, когда функция почек и/или гемодинамический статус нарушены или находятся под угрозой из-за небольшого, но повышенного риска лактоацидоза. Поэтому его следует отменить, по крайней мере, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным.
• Агонисты рецепторов GLP-1 часто вызывают тошноту, и их следует избегать в условиях неотложной помощи. Следует отметить, что у пациентов, принимающих агонисты рецепторов GLP-1 длительного действия (например, дулаглутид, семаглутид), этот препарат остается в организме в течение недели после введения последней дозы [13].

Гипогликемия без ДКА/ГГС

Инсулин является предпочтительным методом лечения гипергликемии у пациентов, госпитализированных со средней или тяжелой формой COVID-19. Для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа потребность в инсулинотерапии может быть временной. Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа должны принимать инсулин постоянно, независимо от того, едят они или нет, чтобы предотвратить кетоз. (См. "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Insulin delivery'.)

Лечение диабета у госпитализированных пациентов с COVID-19 аналогично лечению других госпитализированных пациентов с диабетом, за исключением наличия часто экстремальной, лабильной резистентности к инсулину, вызванной COVID-19. После улучшения состояния необходимо снизить частоту инъекций для обеспечения максимальной безопасности для медицинского персонала. (См. 'Severe insulin resistance' ниже.)

— Диабет 2-го типа (нерегулярное питание). Инсулин можно вводить подкожно с инсулином средней продолжительности действия, таким как нейтральный протамин Хагедорна (человеческий НПХ), или аналогом инсулина длительного действия (базальным), таким как гларгин и детемир, в сочетании с коррекционным инсулином (аналог инсулина быстрого действия [лизпро, аспарт, глулизин] или обычный инсулин) каждые шесть часов. (См. "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Insulin delivery'.) По возможности схемы инсулинотерапии должны стремиться к снижению частоты инъекций и мониторинга, минимизации воздействия на медицинских работников и сохранению средств индивидуальной защиты. В качестве примера можно привести использование схем на основе НПХ с прандиальным и корректирующим инсулином на завтрак и ужин, чтобы уменьшить потребность в мониторинге и полуденной дозе инсулина. Однако если необходим мониторинг медицинским персоналом не менее трех раз в день, такое решение проблемы не представляется возможным. Кроме того, у пациентов с COVID-19, имеющих крайне лабильную инсулинорезистентность, менее частый мониторинг недопустим. (См. 'Severe insulin resistance' ниже.)

• Ранее получавшие инсулин. Для пациентов, ранее получавших инсулин промежуточного или длительного действия, которые не будут регулярно есть во время госпитализации, первоначально стоит уменьшить дозу от 0 до 50 процентов, в зависимости от количества прандиального приема, обычно покрываемого инсулином промежуточного или длительного действия, с коррекцией инсулина (быстрого или короткого действия), вводимого для глюкозы крови >150 мг/дл (8,3 ммоль/л) (algorithm 1). Базальная доза инсулина может быть скорректирована в зависимости от реакции.
• Ранее лечившиеся диетой, пероральным препаратом или агонистом рецептора GLP-1. Для пациентов с диабетом 2-го типа, ранее лечившихся дома с помощью диеты, перорального препарата или инъекционного агониста рецептора GLP-1, которые не будут регулярно есть во время госпитализации, корректирующий инсулин можно также использовать в качестве начальной инсулиновой терапии или в качестве стратегии подбора дозы (algorithm 1).

— Диабет 2-го типа (нормальное питание). Некоторые пациенты с диабетом 2-го типа и легкой или средней формой тяжести COVID-19 могут продолжить часть своего амбулаторного лечения, если уровень глюкозы в крови находится под контролем и при отсутствии противопоказаний. Однако необходимо прекратить прием ингибиторов SGLT2 и лекарств, вызывающих тошноту или рвоту (например, агонистов рецепторов GLP-1) и, в некоторых случаях, метформина. Если уровень глюкозы контролируется плохо (например, постоянно > 200 мг/дл [11,1 ммоль/л]), необходимо прекратить прием пероральных препаратов и начать прием базального и прандиального инсулина. Обычная начальная доза базального инсулина составляет от 0,2 до 0,3 единиц/кг/день, разделенная на две дозы, если применяется НПХ или детемир. Если применяется гларгин — вводится один раз в день, начальная доза прандиального инсулина составляет 0,05–0,1 единиц/кг/прием пищи. (См. "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Insulin delivery'.)

— Диабет 1-го типа. Большинство пациентов должны продолжать амбулаторное лечение, если уровень глюкозы хорошо контролируется. При ограниченном потреблении питательных веществ может потребоваться снижение дозы. Нельзя прекращать прием базального инсулина, даже если пациент не ест. При постоянном потреблении питательных веществ, коррекционный инсулин можно вводить каждые шесть часов, по мере необходимости, в дополнение к базальному инсулину, пока пациент не будет регулярно есть (algorithm 1). В большинстве больниц есть протоколы для самостоятельного проведения пациентом помповой инсулинотерапии. В идеале пациенты, использующие инсулиновую помпу, могут продолжать лечение до тех пор, пока они клинически стабильны и считаются компетентными для продолжения самостоятельного лечения диабета [13]. Если наблюдается ухудшение состояния, пациенту следует перейти на подкожный или внутривенный инсулин. Бдительные, осведомленные пациенты могут продолжать использовать устройства CGM и гибридные системы доставки инсулина с обратной связью, но с учетом отсутствия обученного персонала в больнице, для работы с этими устройствами рекомендуется консультация группы эндокринологов.

Частота мониторинга глюкозы зависит от состояния пациента, результатов предыдущих измерений и шагов, предпринятых в результате этих измерений. CGM особенно удобна для пациентов с COVID-19, поскольку помогает снизить потребность в частом самоконтроле уровня глюкозы в крови, но в большинстве больниц требуется подтверждение CGM с помощью стандартного мониторинга уровня глюкозы в месте оказания медицинской помощи. Более того, сложность возникает в том числе из-за отсутствия возмещения расходов и незнания механизмов работы. Поэтому для пациентов, которые еще не используют персональную CGM, данная возможность остается недоступной [14,15].

Как правило, у пациентов с диабетом (или гипергликемией), которые принимают пищу, мониторинг уровня глюкозы в крови следует проводить непосредственно перед едой. У тех, кто не принимает пищу, контроль уровня глюкозы в крови должен производиться с регулярными фиксированными интервалами, обычно каждые шесть часов. (См. "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Blood glucose monitoring'.)

ДКА/ГГС. Протоколы подкожного введения инсулина (вместо внутривенных инфузий инсулина) все чаще используются для лечения легкой и средней формы ДКА или ГГС во время пандемии COVID-19, когда внутривенное введение инсулина может быть непрактичным из-за необходимости ограничить частоту контакта персонала с пациентами. В этом случае дозирование и мониторинг выполняются каждые два-четыре часа.

Подкожные инсулиновые протоколы лучше всего использовать у пациентов с легкой и средней формой ДКА без других серьезных сопутствующих заболеваний. Инфузии инсулина следует применять в лечении пациентов с тяжелым ДКА, острой сердечной недостаточностью или коронарным синдромом, хронической болезнью почек (ХБП) 4-й или 5-й стадии или терминальной стадией заболевания почек (ТсХБП), острой печеночной недостаточностью или циррозом печени, анасаркой, массой тела >120 кг, лечением высокими дозами кортикостероидов или беременным женщинам. Необходимость внутривенных инфузий инсулина для лечения ДКА и ГГС рассматриваются отдельно. (См. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment", section on 'Insulin'.)

ДКА от легкой до средней степени обычно определяется следующим образом:

• pH ≥7
• Бикарбонат сыворотки крови ≥10 мэкв/л
• Сывороточный калий ≥3,3 мэкв/л
• Бодрствующее/тревожное психическое состояние

При лечении ДКА подкожным инсулином начинают (или продолжают) прием инсулина промежуточного или длительного действия в начале лечения в сниженной дозе (от 0,15 до 0,3 ЕД/кг) наряду с инсулином быстрого действия. Когда уровень глюкозы в сыворотке крови достигнет 250 мг/дл (11,1 ммоль/л), нужно добавить декстрозу к внутривенно вводимому физиологическому раствору и отрегулировать дозу быстродействующего инсулина в соответствии с протоколом ДКА. Уровень глюкозы в крови у пациентов, принимающих ингибиторы SGLT2, может быть нормальным или минимально повышенным (<250 мг/дл [13,9 ммоль/л]). В этом случае декстроза добавляется к внутривенным жидкостям в начале терапии. (См. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment", section on 'Fluid replacement'.)

• Инсулин быстрого действия. У пациентов с COVID-19 использовались различные подкожные протоколы для лечения ДКА, но ни один из них не был официально протестирован на безопасность и эффективность. В качестве примеров:

Протокол Montefiore ДКА — начальная доза инсулина быстрого действия 0,2 ЕД/кг, затем 0,2 ЕД/кг каждые четыре часа. Когда уровень глюкозы <250 мг/дл, уменьшить дозу до 0,1 ЕД/кг каждые четыре часа. Для пациентов с более тяжелым метаболическим ацидозом (например, pH от 7 до 7,15 или бикарбонат от 10 до 12 мэкв/л) начальная доза составляет 0,25 ЕД/кг, а затем 0,25 ЕД/кг каждые четыре часа. Когда уровень глюкозы <250 мг/дл, уменьшить дозу до 0,15 ЕД/кг каждые четыре часа. Продолжатьдоуспешногокупированиякетоацидоза [16]. (См. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment", section on 'Resolution of DKA/HHS'.)

Протокол Mount Sinai COVID-19 ДКА — начальная доза инсулина быстрого действия 0,2 ЕД/кг, затем 0,1 ЕД/кг каждые три часа, если глюкоза снизилась как минимум на 75 мг/дл. Если изменение уровня глюкозы через три часа после начальной дозы составляет <75 мг/дл, продолжать прием 0,2 ЕД/кг каждые три часа. Когда уровень глюкозы <250 мг/дл, уменьшить дозу до 0,1 ЕД/кг каждые три часа [16]. Продолжать до успешного купирования кетоацидоза.

Протокол диабета Великобритании — начальная доза 0,4 ЕД/кг каждые четыре часа. Когда глюкоза составляет <250 мг/дл (13,9 ммоль/л), уменьшить до 0,2 ЕД/кг каждые четыре часа [17]. Продолжать до успешного купирования кетоацидоза.

Существуют и другие протоколы с вариациями дозирования инсулина [16]. Обратите внимание, что дозы могут варьировать в зависимости от начальной рекомендации и веса пациента. При использовании этих протоколов важно консультироваться с другими специалистами [18]. Хотя пациенты с COVID-19 и диабетом могут быть достаточно инсулинорезистентными и на начальных этапах требуются высокие дозы, индивидуальную резистентность к инсулину невозможно предсказать при поступлении.

Инсулин промежуточного или длительного действия. У пациентов, ранее получавших инсулин промежуточного или длительного действия, стандартная доза базального инсулина может использоваться для определения базовых потребностей в инсулине и определения дозировки инсулина. Пациентам с ДКА, которые лечатся по подкожному протоколу, назначают общую дозу от 0,15 до 0,2 ЕД/кг/день (гларгин каждые 24 часа, детемир или НПХ, разделенные на две дозы каждые 12 часов). Более высокие начальные дозы (например, 0,3 ЕД/кг/день) могут потребоваться при тяжелой инсулинорезистентности (ожирение, высокие дозы глюкокортикоидов) [16].

Пациенты, использующие инсулиновую помпу. Пациенты, использующие инсулиновую помпу, должны заменить инфузионный набор и соединители, если проблемы с инфузионным набором вызвали ДКА. Если помпа работает правильно с новым инфузионным набором и легким ДКА, в редких случаях можно использовать инсулиновую помпу для лечения ДКА вместе с внутривенным введением жидкостей и заменой электролитов в условиях стационара или наблюдения. В большинстве случаев насос следует удалить, а ДКА следует лечить внутривенно или подкожно в соответствии с протоколом больницы [17].

Эффективность лечения ДКА подкожным инсулином у тяжелых больных не оценивалась. При легкой форме ДКА прямое сравнение внутримышечной, подкожной и внутривенной терапии инсулином у гемодинамически стабильных пациентов с ДКА показывает одинаковый уровень эффективности и безопасности [19]. (См. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment", section on 'Subcutaneous insulin regimens'.)

Высокая инсулинорезистентность. Высокая инсулинорезистентность наблюдалась у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Уровень инсулинорезистентности может снизиться при успешном лечении COVID-19. Это ведет снижению потребности в инсулине (См. 'Hypoglycemia' ниже). Предполагается, что такая реакция вызвана цитокинами и, вероятно, коррелирует с воспалительными маркерами, такими как IL-6. Хотя инсулинорезистентность сложно определить количественно в клинической практике, в одном из отчетов из Китая показатель инсулинорезистентности был связан с тяжестью заболевания и смертностью [20]. У пациентов с высокой инсулинорезистентностью может потребоваться прием инсулина длительного действия (например, гларгина) дважды в день.

Наш подход к наиболее тяжело больным пациентам ОИТ, особенно тем, кто периодически ничего не принимает внутрь, заключается в использовании базального инсулина (например, ежедневный гларгин, дважды в день гларгин, дважды в день НПХ) для покрытия базальной потребности с наложенной инфузией инсулина для покрытия переменной потребности в инсулине. По мере выздоровления пациентов дозу инсулина следует быстро снижать, чтобы соответствовать требованиям и снизить риск развития гипогликемии.

• Энтеральное питание. Длительное использование энтерального питания при длительной дыхательной недостаточности при COVID-19 может значительно увеличить потребность в инсулине у инсулинорезистентных пациентов. Пациенты, получающие энтеральное питание, принимают НПХ два раза в день вместе с обычным инсулином каждые шесть часов, добавляя дополнительную регулярную дозу инсулина к следующей дозе НПХ. Выяснилось, что потребность в инсулине может резко снизиться при успешном лечении, даже если пациент продолжает энтеральное питание той же формулы и той же скорости. Таким образом, лечение инсулином следует пересматривать ежедневно, принимая во внимание течение основного заболевания и план питания. (См. "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Enteral feedings'.)
• Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы при ранее существовавшем сахарном диабете и могут вызывать гипергликемию, вызванную стероидами, у пациентов без ранее существовавшего диабета. Однако тяжесть гипергликемии и продолжительность эффекта зависят от дозы и типа глюкокортикоидов. Если дексаметазон используется для лечения воспалительной реакции, также часто используется НПХ (от 0,2 до 0,3 ЕД/кг/день, разделенных на две дозы) во время приема глюкокортикоидов, корректируя дозу НПХ в соответствии с дозой глюкокортикоидов и постепенно снижая дозу по мере уменьшения дозы глюкокортикоидов. Гипогликемия. Несмотря на то, что относительно кратковременная и легкая форма гипогликемии обычно не имеет клинически значимых последствий, госпитализированные пациенты особенно склонны к тяжелой длительной гипогликемии, поскольку они могут быть не в состоянии почувствовать или отреагировать на первичные предупреждающие сигналы и симптомы низкого уровня глюкозы в крови. При COVID-19 риск гипогликемии возрастает, поскольку потребность в инсулине внезапно снижается при успешном лечении основного воспалительного состояния (и сопутствующем улучшением инсулинорезистентности). (См. 'Severe insulin resistance' выше.) Риск гипогликемии также увеличивается, когда потребление калорий (включая энтеральное питание или полное парентеральное питание) уменьшается или полностью прекращается у пациента, получающего инсулин. В этом случае для предотвращения гипогликемии следует вводить внутривенно 10-процентный раствор декстрозы, обеспечивающий такое же количество углеводных калорий, какое вводили через энтеральное питание. (См. "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Avoidance of hypoglycemia' и "Management of diabetes mellitus in hospitalized patients", section on 'Patients receiving enteral or parenteral feedings'.)

Ссылки на руководства сообщества

Ссылки на общественные и правительственные руководства из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International public health and government guidelines"и"Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care"и"Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients".)

Заключение и рекомендации

• Пациенты с диабетом 2-го типа с большей вероятностью будут иметь серьезные осложнения, большее количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии (ОИТ), более длительный срок пребывания в больнице и высокую смертность от коронавирусной болезни 2019 (COVID-19). Несмотря на ограниченность данных, пациенты с диабетом 1-го типа также имеют повышенную смертность от COVID-19 по сравнению с населением в целом. (См. 'Risk of severe COVID-19' выше.)
• Инфекция COVID-19, по-видимому, вызывает тяжелые проявления диабета, включая диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) и тяжелую резистентность к инсулину. (См. 'Clinical presentations' выше.)
• Для пациентов с известным анамнезом сахарного диабета или у пациентов с метаболическим ацидозом при первичном поступлении необходимо лабораторное обследование с оценкой содержания кетонов в сыворотке крови. (См. 'Hospitalized patients' выше.)
• Нет никаких данных, чтобы сообщить точные целевые уровни гликемии для пациентов с COVID-19. В целом, цели те же, что и у других госпитализированных пациентов (например, избежать тяжелой формы гипергликемии, истощения объема циркулирующей крови и электролитных нарушений; избежать гипогликемии; обеспечить адекватное питание). Целевой уровень глюкозы в крови от 140 до 180 мг/дл (от 7,8 до 10 ммоль/л) — приемлемый для большинства госпитализированных пациентов. (См. 'Glycemic targets' выше.)
• Многие пероральные препараты имеют определенные противопоказания для назначения их госпитализированным пациентам. Поэтому лекарства от диабета для лечения в домашних условиях обычно отменяют. В частности, следует прекратить прием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) из-за повышенного риска обезвоживания и сокращения объема циркулирующей крови. Метформин противопоказан, если функция почек и/или гемодинамический статус либо нарушены, либо находятся под угрозой из-за повышенного риска лактоацидоза. Его следует отменить, пока клиническое состояние не станет более стабильным. Другие лекарства от диабета могут не подходить из-за неблагоприятных побочных эффектов. (См. 'Managing diabetes medications for patients with type 2 diabetes' выше.)
• Инсулин является предпочтительным средством лечения гипергликемии у пациентов, госпитализированных со средней или тяжелой формой COVID-19. Для лечения пациентов с диабетом 2-го типа может быть необходима временная инсулинотерапия. Пациентам с диабетом 1-го типа необходима постоянная инсулинотерапия, независимо от того, едят они или нет, чтобы предотвратить кетоз. (См 'Hyperglycemia without DKA/HHS' выше.)
• Протоколы подкожного введения инсулина все чаще используются для лечения ДКА легкой и средней тяжести во время пандемии COVID-19, когда внутривенное введение инсулина может оказаться непрактичным из-за необходимости ограничить частоту контактов персонала с пациентами. В этом случае дозирование и мониторинг выполняются каждые два-четыре часа. Протоколы подкожного введения инсулина не используются при лечении пациентов с тяжелой формой ДКА и при таких заболеваниях, как тяжелые сердечно-сосудистые, почечные или печеночные сопутствующие заболевания или у беременных женщин. (См. 'DKA/HHS' выше.)
• Высокая инсулинорезистентность наблюдалась у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Степень резистентности к инсулину может быстро улучшиться при успешном лечении COVID-19, что ведет к снижению потребности в инсулине. (См. 'Severe insulin resistance' выше и 'Hypoglycemia' выше.)

ССЫЛКИ

1. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.
2. Guo W, Li M, Dong Y, et al. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19. Diabetes Metab Res Rev 2020; :e3319.
3. Bode B, Garrett V, Messler J, et al. Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020; 14:813.
4. Targher G, Mantovani A, Wang XB, et al. Patients with diabetes are at higher risk for severe illness from COVID-19. Diabetes Metab 2020; 46:335.
5. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/valabhji-COVID-19-and-Diabetes-Paper-1.pdf (Accessed on July 02, 2020).
6. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/Valabhji-COVID-19-and-Diabetes-Paper-2-Full-Manuscript.pdf (Accessed on July 02, 2020).
7. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323:1239.
8. Tatti P, Tonolo G, Zanfardino A, Iafusco D. Is it fair to hope that patients with Type 1 Diabetes (autoimmune) may be spared by the infection of Covid-19? Med Hypotheses 2020; 142:109795.
9. Riddle MC, Buse JB, Franks PW, et al. COVID-19 in People With Diabetes: Urgently Needed Lessons From Early Reports. Diabetes Care 2020; 43:1378.
10. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020; 369:m1966.
11. Kim NY, Ha E, Moon JS, et al. Acute Hyperglycemic Crises with Coronavirus Disease-19: Case Reports. Diabetes Metab J 2020; 44:349.
12. Rubino F, Amiel SA, Zimmet P, et al. New-Onset Diabetes in Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:789.
13. Korytkowski M, Antinori-Lent K, Drincic A, et al. A Pragmatic Approach to Inpatient Diabetes Management during the COVID-19 Pandemic. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
14. Wallia A, Umpierrez GE, Rushakoff RJ, et al. Consensus Statement on Inpatient Use of Continuous Glucose Monitoring. J Diabetes Sci Technol 2017; 11:1036.
15. Wang M, Singh LG, Spanakis EK. Advancing the Use of CGM Devices in a Non-ICU Setting. J Diabetes Sci Technol 2019; 13:674.
16. https://professional.diabetes.org/content-page/inpatient-insulin-protocols-covid-19 (Accessed on May 13, 2020).
17. https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/public/2020-04/COvID_DKA_SC_v3.3.pdf (Accessed on May 18, 2020).
18. Palermo NE, Sadhu AR, McDonnell ME. Diabetic Ketoacidosis in COVID-19: Unique Concerns and Considerations. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
19. Andrade-Castellanos CA, Colunga-Lozano LE, Delgado-Figueroa N, Gonzalez-Padilla DA. Subcutaneous rapid-acting insulin analogues for diabetic ketoacidosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD011281.
20. Ren H, Yang Y, Wang F, et al. Association of the insulin resistance marker TyG index with the severity and mortality of COVID-19. Cardiovasc Diabetol 2020; 19:58.