9 октября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19). Злокачественные опухоли: скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cancer screening, diagnosis, treatment, and posttreatment surveillance in uninfected patients during the pandemic[object Object]

Автор: Robert G Uzzo et al.

Опубликовано: UpToDate, 09.10.2020

Перевод: Андрей Исаев, Высшая школа онкологии; Яна Белышева, СПбГУ; Анна Селюта, ФГБУ НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова, Фонд профилактики рака

Редакция: Дмитрий Сергеев, Научный центр неврологии

Введение

Коронавирусы являются важными возбудителями заболеваний человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус стал причиной серии случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Он быстро распространился, и это привело к эпидемии по всему Китаю, за которой последовало увеличение числа случаев заболевания и в других странах мира. В феврале 2020 года ВОЗ дала название заболеванию — «COVID-19», — коронавирусное заболевание 2019 года [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, получил название коронавируса 2-го типа, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2); ранее он упоминался под названием 2019-nCoV.

Тридцатого января 2020 г. ВОЗ объявила вспышку COVID-19 чрезвычайной ситуацией в сфере здравоохранения, имеющей международное значение, и в марте 2020 г. начала характеризовать ее как пандемию, чтобы подчеркнуть серьезность ситуации и настоятельно призвать все страны принять меры по выявлению инфекции и предотвращению ее распространения.

Быстро распространяющаяся пандемия COVID-19 повлияла на все сферы повседневной жизни, включая медицинскую помощь. Основными способами для замедления распространения заболевания являются соблюдение физической дистанции, гигиена рук и органов дыхания, и как можно более длительное пребывание дома. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Персональные профилактические меры»).

Оказание помощи онкологическим пациентам во время этого кризиса является сложной задачей, учитывая конкурирующий риск смерти от злокачественных опухолей и смерти или развития серьезных осложнений, связанных с SARS-CoV-2 и, вероятно, более высокую летальность от COVID-19 у людей с иммунодефицитом [2, 3]. У многих пациентов с онкологическими заболеваниями возникли серьезные затруднения при попытке получить лечение по поводу опухоли из-за того, что больницы отменяли или откладывали операции и другие процедуры, включая химиотерапию и лучевую терапию. Также есть опасения, что пациенты, с опухолью, потенциально поддающейся излечению, которые в остальном здоровы и которым требуется своевременное хирургическое вмешательство, химиотерапия или лучевая терапия, к сожалению, пришли к выводу, что риск заражения COVID-19 может перевешивать преимущества лечения опухоли [4]. Недостаточные поставки средств индивидуальной защиты для медицинских учреждений, ограниченные возможности больниц, включая отделения интенсивной терапии, а также отсутствие данных о тестировании в местах оказания медицинской помощи и данных о серологической распространенности инфекции еще больше усложняют эту проблему.

В этой теме будут рассмотрены вопросы, связанные с балансом рисков задержки лечения опухоли и вреда, обусловленного COVID-19, для неинфицированных пациентов; способы минимизировать нарушение физического дистанцирования во время оказания онкологической помощи; то, насколько ограниченные ресурсы здравоохранения могут быть правильно и справедливо распределены; а также обзоры рекомендаций по лечению онкологических заболеваний во время пандемии COVID-19 от экспертных групп.

Вопросы, касающиеся риска развития COVID-19 у онкологических пациентов, клинических проявлений инфекции у пациентов со злокачественными новообразованиями и подхода к тестированию у онкологических пациентов, обсуждаются отдельно, так же, как и лечение COVID-19 у населения в целом и вопросы, связанные с особыми популяциями пациентов.

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика»).

(См. «Коронавирусное заболеевание 2019 (COVID-19): клинические особенности» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): диагноз»).

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Критические состояния и проблемы с проходимостью дыхательных путей»).

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие заболевания коронарной артерии»).

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические проявления и диагностика у детей»).

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические особенности», раздел «Беременные и кормящие женщины»).

Общие вопросы

Оказание онкологической помощи во время пандемии COVID-19 является сложной задачей, учитывая конкурирующий риск смерти от злокачественной опухоли и смерти или развития серьезных осложнений, связанных с инфекцией, а также, вероятно, более высокую летальность от COVID-19 у людей с иммунодефицитом, в том числе при наличии онкологического заболевания. Другие проблемы включают в себя отмену визитов к врачу; задержки с рутинным скринингом злокачественных опухолей, ведущие к значительному сокращению числа пациентов с впервые выявленной опухолью во время пандемии [5-7]; откладывание или отмену операции; физическое дистанцирование в кабинете у врача, клинике и процедурных кабинетах; и переход на телемедицинкое консультирование в большом количестве случаев. (См. ниже раздел «Способы минимизировать нарушение физического дистанцирования во время оказания онкологической помощи»).

Универсального подхода к оказанию помощи при онкологических заболеваниях во время пандемии COVID-19, а также соответствующих международных рекомендаций не существует. Решения о лечении должны приниматься в индивидуальном порядке. Соответствующие вопросы подробно рассматриваются в следующих разделах. Ниже представлены концептуальные основы балансирования риска, связанного с онкологическим заболеванием, и риска инфицирования, а также практические подходы к ведению пациентов со злокачественными опухолями во время пандемии. (См. «Концептуальная основа для балансирования конкурирующих рисков» ниже).

Обеспечение безопасной помощи амбулаторным пациентам

Американское общество клинической онкологии (ASCO) предлагает следующие рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) по общим вопросам оказания помощи, как описано в материалах по приведенным ниже ссылкам:

Общее руководство для учреждений, оказывающих медицинскую помощь, и медицинских работников
Клиническое руководство
Руководство по помощи на дому
Руководство по помощи пациентам из группы высокого риска

Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует осуществлять помощь онкологическим пациентам согласно рекомендациям CDC. В дополнение к ним ASCO указывает на следующие моменты [8]:

Пациентов следует полноценно информировать о симптомах COVID-19 и обучать методам гигиены и дезинфекции, а также рекомендовать свести к минимуму контакты с больными людьми и избегать больших скоплений людей.
Пациентам и врачам настоятельно рекомендуется следовать общим рекомендациям CDC по ношению масок, которые теперь рекомендуют всем носить тканевые маски, в случае выхода в общественные места, а также руководствам местных органов здравоохранения.
На данный момент нет доказательств или рекомендаций в отношении того, что маски типа N95 необходимы для пациентов с онкологическими заболеваниями. Тем не менее, руководство в больницах в большинстве случаев требует, чтобы медицинские работники, пациенты и все посетители носили хирургические маски внутри учреждения, независимо от наличия симптомов, для того чтобы помочь предотвратить передачу от инфицированных лиц, которые могут быть бессимптомными носителями. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): инфекционный контроль в здравоохранении и домашних условиях», раздел «Всеобщее ношение масок»).
В целом, согласно рекомендациям CDC, следует отложить любые визиты в клинику, которые могут быть перенесены на более позднее время без риска для пациента. Это включает в себя рутинные визиты в рамках наблюдения с целью выявления прогрессирования заболевания. Во многих случаях рекомендуемая частота таких посещений уже описывается в виде периода времени (например, 3-6 месяцев), поэтому увеличение промежутка времени между визитами может укладываться в период, предусмотренный рекомендациями. (См. «Способы минимизировать нарушение физического дистанцирования во время оказания онкологической помощи»).
По возможности рекомендуется предварительная оценка перед посещением клиники при помощи телефонного звонка или онлайн-связи для выявления симптомов COVID-19 (за 48–72 часов до запланированного личного посещения клиники или, если это возможно, перед каждым новым циклом терапии) [9]. При наличии у онкологических пациентов лихорадки или других симптомов инфекции необходимо провести их всестороннюю оценку в соответствии с стандартным порядком оказания медицинской помощи (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Вопросы тестирования, специфичные для онкологических пациентов)».

Необходимо создать скрининговые клиники, для того чтобы пациенты с симптомами могли пройти оценку и тестирование в специальном отделении со специально выделенным персоналом. Рекомендации ASCO предполагают, что статус скрининга пациента и статус положительного результата на COVID-19 должны быть зарегистрированы в документации до поступления пациента в учреждение [8].

Пациенты с онкологическим заболеванием при наличии у них лихорадки или с нарушением функции дыхания (например, с кашлем, одышкой, гипоксией) обладают наивысшим приоритетом для тестирования на COVID-19; тестирование также рекомендуется для тех, кто находился в контакте с пациентом с подтвержденным COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Кого тестировать»).

В UpToDate имеется дополнительная информация об оценке, диагностике и скрининге COVID-19, неспецифичная для онкологических пациентов. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Амбулаторная оценка и ведение взрослых», раздел «Первичная оценка» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): диагностика», раздел «Диагностический подход» и «Коронавирусное заболевание) 2019 (COVID-19): Клинические проявления и диагностика у детей»).

Диагностика и определение стадии опухолей

Рекомендации по скринингу и диагностическому тестированию злокачественных опухолей постоянно развиваются и должны основываться на ситуации с COVID-19 в конкретном сообществе, а также на доступности ресурсов здравоохранения. Согласно CDC, в регионах, где распространение инфекции продолжается, любые посещения клиники, которые можно отложить без риска для пациента, следует перенести на более позднее время. В районах, где инфекция находится под контролем, возобновились многие программы скрининга и визитов в клиники. Врачи должны следовать конкретным местным инструкциям, при этом полностью соблюдая рекомендации по ограничению распространения инфекции SARS-CoV-2.

COVID-19 оказал значительное влияние на количество пациентов, проходящих скрининг, диагностику и определение стадии злокачественной опухоли. Разработано несколько экспертных руководств по проведению скрининга рака во время пандемии [10-16]. (См. «Рекомендации групп экспертов» и «Пациенты с раком легких» ниже).

Начиная с августа 2020 г., рекомендации ASCO предлагают отложить большинство процедур скрининга рака (например, маммографию и колоноскопию) для экономии ресурсов системы здравоохранения и сокращения контактов пациента с учреждениями здравоохранения, если отсутствуют подозрения на значимую с клинической точки зрения опухоль [17]. Однако есть опасения по поводу приостановки национальных программ скрининга во время пандемии и влияния этого на смертность от онкологических заболеваний в будущем [5,18-24]. Таким образом, в районах, где инфекция находится под контролем, многие программы скрининга были возобновлены, и врачи должны следовать локальным инструкциям, при этом полностью соблюдая рекомендации по ограничению распространения инфекции SARS-CoV-2.

Важно отметить, что глобальная изоляция и сокращенный объем скрининга злокачественных опухолей привели к накоплению пациентов с симптомами, нуждающимися в срочной оценке, и существующие службы могут не иметь достаточной мощности для работы с такими пациентами, даже если они вернутся к допандемическому уровню [25,26]. Сотрудничество между врачами первичного уровня и специалистами узкого профиля, а также между системами здравоохранения является необходимым условием для определения приоритетов и безопасного обследования пациентов из группы высокого риска и восстановления утраченного прогресса в борьбе со злокачественными новообразованиями [27].

У пациента, у которого впервые диагностирована злокачественная опухоль, разумным является ограничение процедур определения стадий и предварительной оценки только теми из них, которые необходимы для разработки первоначального плана лечения, однако это должно быть установлено индивидуально в зависимости от локальной ситуации с COVID-19 и доступности медицниской помощи.

Наблюдение после лечения

По состоянию на июнь 2020 года, в период активной продолжающейся инфекции SARS-CoV-2, ASCO предлагает отложить любые посещения клиники, которые могут быть перенесены на более позднее время без риска для пациента. Это включает в себя рутинное наблюдение за пациентами, которые завершили лечение или за теми, кто находится под активным наблюдением, и, как считается, имеет относительно низкий риск рецидивирования или прогрессирования заболевания, а также за пациентами, у которых отсутствуют симптомы в течение периода наблюдения. В ситуациях, когда существующие рекомендации предусматривают временные периоды для проведения вмешательств (например, каждые 3–6 месяцев), разумно отложить запланированные вмешательства до максимальной рекомендованной продолжительности. Возможен удаленный мониторинг таких пациентов с помощью телемедицины.

В то же время, такие рекомендации зависят от локальной ситуации с COVID-19 в сообществах и регионах. В районах, где уровень инфицирования снижается или находится под контролем, возобновляются посещения клиник для наблюдения после лечения.

Вопросы, касающиеся противоопухолевого лечения

Онкологическая хирургия

Откладывание плановых операций

Руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний США для медицинских учреждений и руководство Всемирной организации здравоохранения предлагают, чтобы «плановые операции» в стационарах по возможности были перенесены. Однако врачи и пациенты должны принимать индивидуальные решения, исходя из потенциального вреда откладывания необходимой хирургической операции по поводу злокачественной опухоли; во многих случаях эти операции нельзя считать «плановыми». Некоторые исследователи выделили группу не экстренных онкологических хирургических вмешательств, которые считаются необходимыми, включая хирургическое лечение опухолей головного мозга, а также резекции молочной железы, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени, мочевого пузыря, почек и легких [28]. Как правило, это онкологические заболевания, в случае которых нельзя ждать 2–3 месяца, и у пациентов есть значительный шанс получить пользу от операции.

Американский колледж хирургов утвердил этот подход, отметив, что при злокачественных опухолях, которые могут прогрессировать без лечения, пациенты должны получать лечение по мере того, как позволяют ресурсы здравоохранения, чтобы свести к минимуму необходимость в неотложных процедурах, которые часто являются более сложными и с большей вероятностью потребуют ограниченных ресурсов здравоохранения. Кроме того, другой категорией необходимых операций являются избирательные паллиативные процедуры, выполняемые для облегчения острой боли и страданий или остро развившихся неврологических нарушений, которые не поддаются лечению другими способами [28].Однако, если операция, вероятно, потребует послеоперационной интенсивной терапии, при принятии решения следует учитывать вместимость имеющихся отделений интенсивной терапии (ОИТ).

В некоторых случаях неоадъювантная терапия может использоваться как способ отложить операцию. Например, пациенты с раком прямой кишки могут пройти химиолучевую терапию плюс предварительную химиотерапию (полная неоадъювантная терапия), а не только химиолучевую терапию в качестве способа отсрочить операцию. (См. «Неоадъювантная химиолучевая терапия, лучевая терапия и химиотерапия при аденокарциноме прямой кишки», раздел «Общая неоадъювантная терапия при местнораспространенных опухолях»).

В других ситуациях, когда неоадъювантная гормональная терапия обычно не рассматривается (например, рак молочной железы на ранней стадии, рак предстательной железы с высоким риском), может быть разумным предложить неоадъювантную терапию или просто отложить операцию, а не переходить сразу к операции. Неоадъювантная гормональная терапия также является безопасной, относительно нетоксичной альтернативой для ранней стадии рака молочной железы с наличием рецепторов к гормонам [29]. (См. «Первоначальное ведение регионально локализованного рака предстательной железы промежуточного, высокого и очень высокого риска, а также пациентов с клиническим поражением лимфатических узлов», раздел «Неоадъювантные подходы к АДТ» и «Неоадъювантное лечение впервые диагностированного гормонально-положительного рака молочной железы» , раздел «Неоадъювантная эндокринная терапия»).

Риски прогрессирования опухоли при откладывании радикального хирургического вмешательства [30,31] следует сопоставлять с потенциальной дополнительной нагрузкой на ресурсы больницы, сложностью случая и риском контакта с COVID-19. Тем не менее, неоадъювантная терапия, которая требует посещения клиники, контакта врача с пациентом или приводит к иммуносупрессии, также должны рассматриваться с учетом потенциальных дополнительных рисков для пациента.

Причиной откладывания плановых операций является экономия ресурсов здравоохранения, ограничение распространения вируса и минимизация рисков, особенно развития инфекции после операции. Результаты хирургического вмешательства во время пандемии COVID-19 были описаны в обсервационном исследовании 1128 пациентов, перенесших операцию в период с 1 января по 31 марта 2020 года, у каждого из которых была подтверждена инфекция SARS-CoV-2 в течение 7 дней до или 30 дней после хирургического вмешательства [32]. В целом 30-дневная летальность составила 24 %, большая часть из которых (83 %) была вызвана осложнениями со стороны легких. При анализе с поправками на сопутствующие факторы 30-дневная летальность была связана с мужским полом (отношение шансов [ОШ] 1,8), возрастом ≥ 70 лет в сравнении с возрастной группой младше 70 лет (ОШ 2,30), с оценкой физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) от 3 до 5 в сравнении с оценкой 1 и 2 (ОШ 2.4), наличием злокачественной опухоли (в сравнении с наличием доброкачественной опухолью) или опухолью женских половых органов (ОШ 1,6), экстренным хирургическим вмешательством в сравнении с плановым (ОШ 1,7) и крупным хирургическим вмешательством в сравнении с малым (ОШ 1,5). Частота неблагоприятных исходов этот показатель для большинства видов крупных хирургических вмешательств в эпоху до COVID, что может быть связано с воспалительным и протромботическим состоянием, связанным с тяжелым течением COVID-19 [33].

Конкретные рекомендации по принятию решений в отношении хирургического лечения злокачественных опухолей для каждого заболевания приведены в материалах Американской коллегии хирургов, Общества хирургической онкологии, международной группе урологической онкологии и в Национальной службе здравоохранения Англии.

Когда следует возобновить плановые операции?

Так как медицинские учреждения рассматривают возможность возобновления плановых хирургических вмешательств, Американская коллегия хирургов и другие группы выпустили следующие рекомендации [34,35]:

Частота случаев инфекции, вызванной SARS-CoV-2, должна снижаться как минимум на протяжении 2 недель в географическом месте расположения больницы.
Использование ресурсов, включающих койки ОРИТ и средства индивидуальной защиты (СИЗ), должно быть тщательно выверено.
Должно быть серьезно продумано тестирование пациентов и сотрудников.
Установление приоритетов и очередности случаев должно тщательно контролироваться всеми ключевыми заинтересованными лицами.

Другие источники информации по возобновлению операций доступны по ссылкам [36-39].

Лучевая терапия

Некоторым пациентам, получающим лучевую терапию с лечебной целью или при быстро прогрессирующих опухолях, может быть целесообразным продолжить лечение, так как риски при задержке терапии могут перевесить риски от контакта с инфекцией и развития COVID-19 [40]. В тех случаях, когда это возможно, необходимо предложить альтернативные режимы лучевой терапии (гипофракционирование). Например, в соответствии с согласованным мнением международных экспертов, во время пандемии у пациентов с местнораспространенным колоректальным раком рекомендуется применять короткий курс неоадъювантной лучевой терапии, нежели длительный курс химиолучевой терапии [41]. (См. «Неоадъювантная химиолучевая терапия, лучевая терапия и химиотерапия аденокарциномы прямой кишки», раздел «Краткосрочная лучевая терапия»).

Рандомизированные исследования поддерживают откладывание лучевой терапии при множестве опухолей, помещая системную терапию на первое место в последовательности лечения [42]. Примеры этого включают в себя начальную терапию с андрогенной депривацией при раке предстательной железы среднего и высокого риска [43], индукционную химиотерапию при карциноме носоглотки и предварительную химиотерапию для некоторых глиом 2 или 3 степени. (См. «Первоначальное ведение рака предстательной железы с региональной локализацией среднего, высокого и очень высокого риска, а также пациентов с клиническим поражением лимфатических узлов», раздел «Сроки и продолжительность терапии с андрогенной депривацией» и «Лечение рака носоглотки на ранней и локально-распространенной стадии карциномы», раздел «Индукционная химиотерапия для отдельных пациентов» и «Лечение и прогноз IDH-мутантных олигодендроглиом с кодированием 1p/19q (степени II и III) », раздел« Порядок лечения »).

Для пациентов, которые получают лучевую терапию с целью контроля симптомов, или пациентов, у которых изменение схемы лечения вряд ли значительно повлияет на исход, лечение должно быть отложено или скорректировано. Согласно Американскому обществу радиологической онкологии (ASTRO), если для данного состояния гипофракционированные схемы считаются подходящими, то следует рассмотреть возможность их применения [44,45]. Важным моментом является то, что доказательства, подтверждающие такие рекомендации по изменению графиков фракционирования лучевой терапии в основных очагах заболевания во время пандемии, различаются, и качество доказательств может быть ниже, чем те, которые обычно используются для обоснования изменений в графике фракционирования вне пандемии [46].

Тем не менее, Международная группа лучевой терапии лимфом выпустила руководство по альтернативным схемам лучевой терапии для злокачественных заболеваний крови во время пандемии COVID-19. Международная группа предложила рекомендации по использованию сокращенной продолжительности лучевой терапии при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта [47]. Совместные практические рекомендации для адаптированной к риску лучевой терапии рака головы и шеи во время пандемии также подготовили ASTRO и Европейское общество терапевтической лучевой онкологии (ESTRO) [48].

Для пациентов, которые в настоящее время проходят лучевую терапию с установленными планами лечения, решение о продолжении терапии требует тщательного рассмотрения показаний, уже введенной дозы, а также рисков и пользы. ASTRO предполагает, что отмена или откладывание лечения злокачественной опухоли может быть подходящим вариантом для пациентов с COVID-19 после переоценки целей лечения пациента. Имеются также рекомендации международной группы радиационной онкологии под названием Global Radiation Oncology Targeted Response. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) опубликовал краткое руководство по лучевой терапии у онкологических пациентов как с подтвержденным COVID-19, так и без него. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски инфицирования, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Управление терапией рака»).

Системная противоопухолевая терапия

Нет прямых доказательств в поддержку изменения схемы или приостановки химиотерапии или иммунотерапии у онкологических пациентов [49]. В рабочем порядке отказываться от критически важных противоопухолевых или потенциально иммуносупрессивных препаратов пациентам, у которых нет COVID-19, не рекомендуется. Подход к пациентам с положительным результатом на SARS-CoV-2 обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Подход к пациентам, инфицированным SARS-CoV-2»).

Имеются данные, свидетельствующие о том, что у значительной части пациентов произошли изменения в лечении злокачественной опухоли в результате прямого воздействия пандемии, и это коснулось пациентов, получающих как терапию, направленную на излечение опухоли, так и паллиативное лечение [50,51]. Баланс потенциального вреда от задержки или отмены лечения по сравнению с преимуществами возможной профилактики инфекции SARS-CoV-2 остается неопределенным. Имеющиеся на сегодняшний день данные не подтверждают более высокий риск развития осложнений от COVID-19 у тех, кто получает активное противоопухолевое лечение, хотя данные о пациентах, получающих в настоящий момент иммунотерапию, противоречивы. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Как влияет недавнее лечение рака на тяжесть течения COVID-19?»).

Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует индивидуализировать клинические решения и учитывать такие факторы, как излечимость рака; риск рецидива рака при откладывании, изменении или прерывании лечения; количество уже пройденных курсов терапии; существующие сопутствующие заболевания; и переносимость пациентом лечения. Также важны локальная заболеваемость вирусной инфекцией и наличие необходимых ресурсов здравоохранения, а также то, проводилось ли тестирование на SARS-CoV-2.

NICE опубликовал краткое руководство по проведению системного противоопухолевого лечения. Практические рекомендации по проведению системного противоопухолевого лечения и поддерживающей терапии в условиях адъювантных и метастатических заболеваний для различных типов рака также разработаны международной группой медицинских онкологов [52]. Однако подобные рекомендации основаны на мнениях экспертов, а не на доказательствах.

Химиотерапия

Назначение химиотерапии определяется индивидуально. В целом, адъювантная терапия с целью излечения опухоли, вероятно, должна продолжаться, несмотря на угрозу инфекции SARS CoV-2 во время терапии. По возможности следует рассмотреть возможность сокращения продолжительности лечения. Отдельно обсуждаются данные о влиянии недавней химиотерапии на исходы COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Как влияет недавнее лечение рака на тяжесть COVID-19?»).

У пациентов, получающих паллиативную терапию в связи с метастатическим заболеванием, решение о продолжении лечения требует тщательного рассмотрения показаний, ответа на уже проведенное лечение, а также рисков и преимуществ продолжения лечения. В некоторых случаях откладывание лечения может привести к ухудшению симптомов и снижению функционального статуса, а также к утрате возможности лечения [53]. Следует учитывать, требуется ли при таких задержках госпитализация для облегчения симптомов, что приведет к дополнительной нагрузке на доступные ресурсы здравоохранения. Совместное принятие решений имеет первостепенное значение.

Рекомендации по химиотерапии во время пандемии COVID-19, изложенные ASCO, включают в себя следующие:

Для пациентов с полной ремиссией, получающих поддерживающую терапию, одним из вариантов является возможность прекратить химиотерапию. Подобным образом, пациентам, у которых польза от адъювантной терапии предположительно невелика и для которых доступны методы лечения, не связанные с иммуносупрессией (например, гормональная терапия для рака молочной железы или предстательной железы с наличием рецепторов к гормонам), разумным будет отказаться от химиотерапии с учетом риска развития COVID-19.
Иногда возможно использование пероральной химиотерапии и введения химиотерапевтических препаратов на дому (если это возможно с точки зрения логистики), однако это требует координации с онкологической бригадой, чтобы гарантировать, что пациенты принимают эти препараты корректно.

Переход на внутривенную химиотерапию в домашних условиях создает ряд проблем для практики лечения онкологических заболеваний в США, хотя в других странах она проводится в рабочем порядке [54,55]. Онкологи США разделяют опасения относительно безопасности и целесообразности инфузии противоопухолевых препаратов на дому и в целом не рекомендуют ее для большинства препаратов [8]. Заявление о позиции ASCO по этому вопросу гласит, что внутривенное введение химиотерапевтических препаратов, терапевтических моноклональных антител или других противоопухолевых препаратов на дому не является безопасной альтернативой традиционному амбулаторному лечению и не может быть одобрено без принятых протоколов безопасности или прямого контроля онколога [56]. Это руководство не распространяется на непрерывную инфузию химиотерапевтических препаратов в течение нескольких часов или дней, которая и начинается, и завершается в медицинских учреждениях. Безопасность пациентов в домашних условиях должна оставаться главным приоритетом, и решение о проведении противоопухолевой терапии в домашних условиях может быть принято только в том случае, если лечащий врач и пациент согласны с тем, что это отвечает наилучшим интересам пациента. Прежде чем ее можно будет более широко применять, безопасность проведения химиотерапии и иммунотерапии в домашних условиях потребует внесения определенных изменений в Стандарты проведения химиотерапии ASCO/Общества медсестер онкологического общества, чтобы отразить потенциальные опасности, связанные с хранением и утилизацией препаратов в домашних условиях, обучением лечащего врача и обязательными требованиями к обучению пациентов и самопомощи [57].

Онкологи могут рассмотреть возможность инфузии на дому для поддерживающей терапии (например, для гидратации или введения противорвотных средств). Другие специалисты полагают, что препараты с низким риском, требующие подкожного или внутримышечного введения (например, фулвестрант, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), можно безопасно вводить на дому [58].

NCCN разработала программы для оказания помощи в переводе режимов химиотерапии, которые традиционно проводятся в стационаре, в амбулаторные условия, в первую очередь для пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями [59].
Если конкретный онкологический центр существенно затронут коронавирусной инфекцией, то может быть разумным изменить график химиотерапии так, чтобы уменьшить количество посещений, или организовать введение препаратов в менее пострадавшем от инфекции онкологическом центре.

Профилактическое использование факторов роста обсуждается ниже (см. «Поддерживающая терапия»).

Вопросы, связанные с генотипированием опухоли

Генотипирование опухоли становится важным шагом при лечении многих солидных опухолей. Идентификация конкретных молекулярных мишеней все чаще используется для определения оптимального системного лечения для многих пациентов с распространенными солидными опухолями, включая немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) и рак молочной железы. (См. «Персонализированная генотип-ориентированная терапия распространенного немелкоклеточного рака легкого» и «Подход к лечению метастатического гормон-рецептор-положительного и HER2-отрицательного рака молочной железы: эндокринная терапия и таргетные агенты», раздел «Фулвестрант плюс алпелисиб для PIK3CA-мутантных опухолей»).

Опасения по поводу внутрибольничного инфицирования, особенно во время пандемии COVID-19, могут ограничить доступ к диагностическим процедурам, таким как биопсия опухоли для секвенирования следующего поколения. Однако жидкостная биопсия, а именно бесклеточный анализ ДНК, уже вошла в клиническую практику распространенного НМРЛ для тестирования на предмет мутаций рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и для диагностики мутаций PIK3CA при раке молочной железы. Растущая доступность нескольких коммерчески доступных платформ секвенирования следующего поколения для комплексного геномного профилирования на основе крови может расширить использование жидкостной биопсии и в других условиях, возможно, исключив необходимость инвазивной биопсии опухоли [60]. Однако жидкостная биопсия не может использоваться для определения статуса экспрессии лиганд 1-го типа рецептора запрограммированной клеточной смерти-1, что может повлиять на выбор препарата для иммунотерапии – ингибитора иммунных контрольных точек (ICI). Более того, чувствительность жидкостной биопсии в плане результатов, позволяющих прогнозировать клинический ответ на препараты направленного действия, находится в диапазоне всего лишь от 60 до 80 %. (См. «Персонализированная генотип-ориентированная терапия распространенного немелкоклеточного рака легкого», раздел «Жидкостные биопсии»).

Иммунотерапия с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек

Существует несколько проблем, которые возникают при использовании иммунотерапии ICI в условиях пандемии COVID-19. Сред них – возможность того, что блокирование иммунных контрольных точек может привести к более тяжелой гиперактивации иммунной системы и увеличению частоты или тяжести острого респираторного дистресс-синдрома, развивающегося во время инфекции. Это является диагностической дилеммой, связанной с токсичностью ICI и влиянием, которое может оказать COVID-19 в случае терапии нежелательных эффектов, опосредованных ICI.

Влияние иммунотерапии на частоту или тяжесть COVID-19

В настоящее время существуют противоречивые данные о том, влияет ли терапия ICI на тяжесть течения COVID-19. Доступные данные обсуждаются в другом разделе (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Как влияет недавнее лечение рака на тяжесть течения COVID-19?»).

Влияние COVID-19 на диагностику и лечение нежелательных эффектов иммунотерапии

Помимо опасений по поводу того, что терапия ICI может усугубить клиническое течение COVID-19 из-за усиления иммунного ответа, обусловленного этими методами лечения [61], существуют также опасения, что COVID-19 может повлиять на диагностику и лечение нежелательных эффектов, связанных с ICI [62,63]. Особую озабоченность по поводу перекрестного вмешательства вызывает связанный с лечением пневмонит, который может имитировать COVID-19 и повышать риск серьезных осложнений, если у пациента разовьется COVID-19. Кроме того, учитывая, что глюкокортикоиды не рекомендуются при COVID-19 легкой и средней степени тяжести, но используются для лечения пневмонита, связанного с ICI, диагностическая неопределенность может задержать надлежащее лечение этого тяжелого состояния [64]. (См. «Токсичность, связанная с иммунотерапией ингибиторами контрольных точек», раздел «Пневмонит» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): лечение госпитализированных взрослых», раздел «Дексаметазон и другие глюкокортикоиды» и «Дифференциальная диагностика лимфангиитного распространения, пневмонита и COVID-19» ниже).

Пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или контактным лицам рекомендуется приостановить лечение до тех пор, пока не станет ясно, что у пациента не развилось COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Подход к пациентам, инфицированным SARS-CoV-2»)

Подход к применению иммунотерапии

Обновленные руководства ASCO предполагают, что потенциальный вред и пользу от терапии этими препаратами следует тщательно анализировать для каждого пациента. Роль тестирования на SARS-CoV-2 для пациентов, начинающих иммунотерапию, обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Вопросы тестирования, специфичные для онкологических больных»).

Снижение частоты введения препарата - вариант для пациентов, которые уже получают препарат. Одно исследование с использованием модели показало, что введение пембролизумаба в дозе 400 мг каждые 6 недель позволяло достигнуть такой же величины системного воздействия препарата, как и его применение в дозе 200 мг или 2 мг/кг каждые 3 недели [65]. Безопасность и эффективность этого варианта расширенного дозирования были продемонстрированы у пациентов с запущенной меланомой [66], и он является подходящим вариантом для некоторых пациентов, получающих монотерапию пембролизумабом, особенно в регионах с высокой распространенностью SARS-CoV-2. FDA и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) одобрили новый режим дозирования пембролизумаба в дозе 400 мг каждые 6 недель по всем утвержденным в настоящее время показаниям для взрослых в дополнение к нынешнему режиму дозирования 200 мг каждые 3 недели [67,68]. (См. «Иммунотерапия прогрессирующей меланомы ингибиторами иммунных контрольных точек», раздел «Рекомендации по дозированию»).

Решение о целесообразности использования комбинированной иммунотерапии или монотерапии необходимо будет принимать индивидуально. Риски иммунных побочных эффектов, связанных с комбинированными схемами, содержащими ипилимумаб (или другими комбинациями иммунотерапии), включая риски госпитализации и связанного с ней контакта с COVID-19, следует сопоставить со сниженной эффективностью монотерапии в каждом конкретном случае. Другие соображения аналогичны рекомендациям у пациентов, получающих химиотерапию. (См. «Токсичность, связанная с иммунотерапией ингибиторами контрольных точек»).

Моноклональные антитела к CD20 и другие иммуномодулирующие препараты.

Лимфопения, по-видимому, является специфичным фактором риска неблагоприятных исходов при COVID-19 и при других коронавирусных инфекциях [69-75]. Это побудило некоторые группы экспертов, в том числе Европейское общество медицинской онкологии (ESMO), рекомендовать критическую переоценку потребности в препаратах, ингибирующих В-клетки, таких как моноклональные антитела к CD20, во время пандемии, особенно в необязательных видах лечения, например при поддерживающей терапии фолликулярной лимфомы [76]. С другой стороны, в рекомендациях Американского общества гематологов (ASH) говорится, что ритуксимаб по-прежнему назначается не всеми экспертами. Некоторые эксперты предлагают прекратить поддерживающую терапию ритуксимабом, особенно у пожилых пациентов и у молодых пациентов с низким уровнем иммуноглобулинов.

Было высказано и противоположное предположение о том, что ибрутиниб и другие ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) могут снизить частоту возникновения и тяжесть течения COVID-19 среди пациентов, получающих препараты из этой группы для лечения хронического лимфолейкоза, однако необходимы дополнительные данные. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение у онкологических больных», раздел «Управление терапией рака»).

Специальное руководство по лечению гематологических злокачественных новообразований для каждого заболевания было подготовлено ASH и другими сообществами. (См. «Рекомендации групп экспертов» ниже).

Аллогенная трансплантация кроветворных клеток

Несмотря на то, что данные о влиянии COVID-19 на доноров, кандидатов на трансплантацию и реципиентов клеточной терапии ограничены, есть сильное опасение, что COVID-19 может оказать значительное влияние на результаты трансплантации и посттрансплантационной терапии. Решения об откладывании трансплантации кроветворных клеток должны приниматься в индивидуальном порядке.

Американское гематологическое сообщество опубликовало список часто задаваемых вопросов, которые относятся к лечению онкогематологических заболеваний в период пандемии COVID-2019. Многие из них касаются роли индукционной и консолидирующей терапии, включая трансплантацию кроветворных клеток при многих злокачественных новообразованиях. Руководство по трансплантации стволовых клеток во время пандемии доступно в материалах Американского общества трансплантации и клеточной терапии, Европейского общества трансплантации крови и костного мозга и NICE. Кроме того, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона и Альянс Сиэтла по лечению онкологических заболеваний предоставили рекомендации по трансплантации стволовых клеток и COVID-19, которые могут представлять ценность.

Рекомендации ASCO включают в себя следующие:

Может быть разумным проверять потенциальных доноров на COVID-19 даже при отсутствии доказательств передачи инфекции путем переливания крови.
В качестве общей меры предосторожности посещение после трансплантации может быть ограничено, а посетителей необходимо проверять на симптомы и потенциальный контакт с COVID-19.

Поддерживающая терапия

ASCO сформулировало следующие рекомендации по предоставлению поддерживающей терапии:

Неизвестна роль профилактической противовирусной терапии при COVID-19 у пациентов, в том числе пациентов со сниженным иммунитетом.
Промывание портов систем может проводиться с интервалом в 12 недель, и пациентов, которые способны сами промывать свои устройства, следует поощрять делать это. Однако процесс обучения сам по себе может стать причиной контакта с вирусом, а доступ к стерильным материалам в домашних условиях может быть ограничен.
Трансфузии должны осуществляться согласно обычным практическим руководствам, если возможно, с рассмотрением эритропоэтин-стимулирующих препаратов, если ожидается тяжелая или угрожающая жизни анемия или если компоненты крови становятся дефицитными из-за недостаточного донорства. Если анемия вызвана кровотечением, то в качестве временной меры могут быть эмболизация опухоли, растворы для восполнения кровопотери и антифибринолитические препараты (например, Ɛ-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота, если они доступны). Еще одним вариантом для тех, кто менее срочно нуждается в помощи, являются инфузии препаратов железа. В операционной может использоваться аппарат для интраоперационной реинфузии.

Пациентам, нуждающимся в других компонентах крови, таких как свежезамороженная плазма или тромбоциты, помощь должна оказываться индивидуализировано, основываясь на показателях, тяжести и альтернативах. Переливания крови конкретного донора должны поощряться со стороны членов семьи пациента, чтобы поддержать поступление компонентов крови в период пандемии.

Для пациентов с лихорадкой и риском нейтропении в связи со сроками их противоопухолевого лечения может быть целесообразно назначить эмпирическую антибиотикотерапию, если пациент выглядит стабильным при клинической оценке (при личном осмотре или с помощью телемедицины). Желательно, чтобы дальнейшая оценка проводилась, если это необходимо, вне реанимационного отделения.
Несмотря на то, что миелоидный фактор роста обычно вводится тем, у кого имеет место высокий риск нейтропенической лихорадки (>20 %), может быть целесообразным назначать профилактическую поддержку фактором роста пациентам с более низким уровнем ожидаемого риска нейтропенической лихорадки (например, >10 %).

В руководствах NCCN по лечению злокачественных опухолей во время пандемии также снижен порог для использования миелоидных факторов роста и включены схемы их применения при риске нейтропенической лихорадки >10 %. [77,78]. Однако были высказаны опасения по поводу возможной связи между высоким соотношением нейтрофилов и лимфоцитов, вызванным использованием миелоидных факторов роста, и ухудшением летальности смертности пациентов, у которых впоследствии развивается COVID-19 [79,80].

Глюкокортикоды

Глюкокортикоиды широко используются у онкологических пациентов, например, при тошноте и рвоте, индуцированных химио- или лучевой терапией; инфузионных реакциях; лечении отека у пациентов с метастазами в головной мозг или эпидуральной компрессией спинного мозга; а также в сочетании с гормональной терапией, такой как абиратерон, для снижения вероятности связанной с лечением минералокортикоидной недостаточности. Несмотря на то, что данные о влиянии глюкокортикоидов на иммунитет к COVID-19 у онкологических пациентов ограничены [49], мы, как правило, продолжаем применять глюкокортикоиды по показаниям у онкологических пациентов, у которых нет подозреваемого или документально подтвержденного COVID-19. Отдельные показания к применению глюкокортикоидов у онкологических пациентов обсуждаются в другом разделе. (См. «Профилактика и лечение тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией у взрослых» и «Связанные с инфузией реакции на терапевтические моноклональные антитела, используемые для лечения рака» и «Лечение вазогенного отека у пациентов с первичными и метастатическими опухолями головного мозга» и «Лечение и прогноз неопластической эпидуральной компрессии спинного мозга», раздел «Симптоматическая и профилактическая помощь»).

Обсуждение подхода к отказу от иммуносупрессивной терапии у онкологических пациентов, у которых впервые диагностирован COVID-19, приведено в другом разделе. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Управление терапией рака»).

Уход за подкожными портами

Обычная частота поддерживающего промывания подкожного порта составляет один раз в 4–6 недель. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что расширение интервала между промываниями имплантированных портов у взрослых онкологических пациентов до 12 недель безопасно и эффективно [81]. Пациентам, которые способны самостоятельно промывать свои устройства, может быть рекомендовано это выполнять. Однако процесс обучения сам может стать источником контакта по COVID-19. а доступ к стерильным материалам в домашних условиях может быть ограничен.

Заблаговременное планирование лечения

Заблаговременное планирование лечения важно для всех онкологических пациентов, но это особенно критично с учетом дополнительного риска COVID-19. Необходимо сопоставлять предоставляемую медицинскую помощь с ценностями и целями лечения конкретного пациента в условиях острой угрожающей жизни болезни. Это особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни. Тяжелое течение заболевания более вероятно у людей пожилого возраста с большей обремененностью хроническими заболеваниями. Это как раз те группы населения, которые могут отказаться от длительного жизнеобеспечения, если возникнет такая необходимость. Если у онкологического пациента с поздней стадией заболевания или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поражающими сердце или легкие, развивается COVID-19 и пациенту требуется искусственная вентиляция легких, прогноз, скорее всего, будет неблагоприятным [53]. (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

В связи с этими проблемами крайне важно, чтобы врачи активно обсуждали с пациентами вопросы заблаговременного планирования лечения, особенно при прогрессирующей опухоли [82]. Обсуждение должно включать в себя предварительные распоряжения и другие выражения предпочтений в отношении окончания жизни, а также четкое документирование этих разговоров, особенно если они происходят во время телемедицинской консультации. (См. «Хоспис: философия ухода и надлежащее использование в Соединенных Штатах», раздел «Адаптация к COVID-19»).

Полезные руководства по общению для врачей по широкому кругу актуальных тем, связанных с COVID-19, включая предпочтения и заблаговременное планирование, доступны на VitalTalk и в других разделах [83]. Кроме того, доступно полезное руководство по сообщению плохих новостей и сообщению о тяжелых состояниях во время пандемии с использованием протокола «Настройка, восприятие, приглашение, знание, сочувствие/эмоция и стратегия/обобщение» (SPIKES) (таблица 1) [84]. (См. «Обсуждение плохих новостей», раздел «Подходы к сообщению плохих новостей: существующие модели и ключевые элементы»).

Центр по улучшению паллиативной помощи (САРС) и программа «Уважая выбор» (Respecting Choices) предоставляют следующие ресурсы:

Дополнительные соответствующие обсуждения UpToDate можно найти в других разделах:

Для онкологических пациентов с COVID-19, которые находятся в группе повышенного риска необходимости искусственной вентиляции лёгких или лечения в условиях ОРИТ, уместен разговор о Предписаниях врача по жизнеобеспечивающему лечению (POLST). Дополнительная информация доступна на странице Национальные POLST.

Проблемы психического здоровья

Во всем мире пандемия COVID-19 приводит к таким психическим проблемам, как стресс, тревога, депрессивные симптомы, бессонница, отрицание, гнев и страх [85,86]. Онкологические пациентов во время и после лечения могут испытывать еще большее чувство тревоги, страха и быть еще более уязвимыми к нарушениям работы системы медицинской помощи, рецидиву или прогрессированию заболевания [87]. По мере того как ресурсы здравоохранения становятся ограниченными, онкологические пациенты могут чувствовать одиночество и изоляцию, наблюдая, как система здравоохранения оказывается загруженной все в большей степени, и в ней не находится возможностей для оказания им помощи. (См. Раздел «Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения» ниже).

Доступны специальные ресурсы для пациентов (См. Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) - Ресурсы для пациентов).

Врачи также подвергаются повышенному риску тревоги и стресса из-за [88,89]:

физической изоляции от друзей и семьи;
беспокойства за собственное здоровье, здоровье семьи, сотрудников и коллег;
конкурирующих требований обычной ежедневной рабочей нагрузки и мероприятий по борьбе с COVID-19, особенно в сочетании с изменениями в обязанностях по участию в жизни семьи;
трудного выбора и проблем в лечении пациентов, беспокойства за них, необходимости поддержки пациентов и их семей в условиях ограниченного времени на общение.

ASCO рекомендует ресурсы на тему психического здоровья с советами по контролю стресса. Эти предложения включают в себя предотвращение информационной перегрузки и отдых от информации из новостей и социальных сетей, касающейся COVID-19. Также существует набор советов по укреплению психического и физического здоровья во время пандемии.

Кроме того, доступны ресурсы от Национального альянса по психическим заболеваниям и большого количества других групп (См. «Ссылки на рекомендации общества» ниже и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Психические расстройства»).

Руководство по общению, которое поможет клиницистам, использующим специфические для онкологии термины, ответить на вопросы пациентов об изменениях в оказании онкологической помощи во время пандемии, можно получить у клиницистов из Мичиганского университета [90]. Кроме того, в VitalTalk доступны полезные руководства для врачей по целому ряду характерных для COVID-19 тем, обсуждение которых потенциально связано со стрессом, включая консультирование в тех случаях, когда для контроля стресса требуется серьезное напряжение теряется или эмоции накаляются, а также уведомление члена семьи о смерти любимого человека по телефону.

Рекомендации по конкретным видам опухолей

Концептуальная модель для уравновешивания конкурирующих рисков

Во время пандемии пациенты с онкологическими заболеваниями сталкиваются с конкурирующими рисками потенциально более тяжелой инфекции SARS-CoV-2 и возможностью развития неблагоприятных последствий от откладывания эффективного лечения злокачественной опухоли. Основанные на доказательствах международные рекомендации по ведению пациентов с онкологическими заболеваниями при любой пандемии отсутствуют. Международной группой был предложен алгоритмический подход к лечению солидных опухолей, диагностированных во время пандемии (алгоритм 1) [91], однако принятие решения о том, можно ли безопасно отложить конкретное лечение, требует концептуальной основы для уравновешивания конкурирующих рисков, связанных со злокачественной опухолью и инфекцией.

Был описан такой концептуальный подход к принятию решений относительно немедленного лечения злокачественных опухолей во время пандемии COVID-19, который пытается уравновесить риск прогрессирования заболевания с задержкой оказания онкологической помощи и риск значительного ухудшения состояния в связи с COVID-19 (рисунок 1) [92]. В приведенном ниже списке представлены примеры, которые служат в качестве общего руководства. Конкретные сопутствующие заболевания, а также ценности и предпочтения пациентов также необходимо учитывать индивидуально в каждом случае, когда оценивается соотношение риска и пользы от откладывания лечения злокачественной опухоли. Конкретные рекомендации для пациентов с раком легких обсуждаются ниже. (См. Раздел «Пациенты с раком легких» ниже).

Исходя из низкого риска прогрессирования некоторых видов злокачественных опухолей, может быть безопасно отложить более чем на 3 месяца определенные виды лечения, независимо от возраста.
- Примеры включают хирургическое вмешательство и лучевую терапию (при наличии показаний) в следующих случаях:
Немеланомный рак кожи.
Ранний гормон-зависимый рак молочной железы без рецепторов к эпидермальному фактору роста человека (HER2-отрицательный) у женщин в постменопаузе. Таким пациентам может быть назначена неоадъювантная эндокринная терапия, и более длительное время до операции, по-видимому, не снижает общей выживаемости [93].
- Аналогичным образом фармакологическое лечение злокачественных опухолей (в случае хронических онкогематологических заболеваний, таких как хронический лимфолейкоз) может быть отложено. Специальное руководство было подготовлено Американским обществом гематологов.
Основываясь на среднем риске прогрессирования других опухолей, задержка лечения приблизительно на 3 месяца может быть допустима в следующих случаях, особенно для лиц старше 50 лет:
- Хирургическое лечение при следующих заболеваниях:
рак предстательной железы группы среднего или высокого риска (в промежуточном периоде может быть начата андрогенная депривация); онкологическая безопасность откладывания радикальной простатэктомии в этих условиях подтверждается анализом данных из Национальной онкологической базы данных, а также другой крупной европейской группы пациентов, которые подверглись простатэктомии для лечения рака предстательной железы промежуточного или высокого риска [94,95].
рак толстой кишки с низким риском неминуемой обтурации;
меланома группы низкого риска.
- Лучевая терапия при пострезекционном раке эндометрия и резецированном раке предстательной железы группы высокого риска.
- В отдельных случаях химиотерапия при прогрессирующем метастатическом раке молочной железы, колоректальном раке, раке легких и других солидных опухолях. Однако это сложные решения, и они должны приниматься в индивидуальном порядке. Для некоторых пациентов с быстро прогрессирующим метастатическим процессом или высокой опухолевой нагрузкой задержка в 3 месяца может быть катастрофической. В таких случаях крайне важно совместное принятие решений. Напротив, активное наблюдение может быть подходящим вариантом для некоторых пациентов с медленно растущим распространенным заболеванием, например, для пациентов с индолентным течением или низкой опухолевой нагрузкой при метастатическом светлоклеточном раке почки. [96]. (См. «Системная терапия прогрессирующей светлоклеточной карциномы почек», раздел «Активное наблюдение»).
Напротив, учитывая высокий риск прогрессирования некоторых опухолей, в идеале не должно быть задержек в лечении пациентов до 70 лет; однако при этом для пациентов более пожилого возраста преимущества незамедлительного лечения должны быть сбалансированы с рисками. Примерами этого являются следующие ситуации:
- Хирургическое лечение при следующих заболеваниях:
опухоль легкого размером ≥ 2 см;
рак толстой кишки с неминуемой обтурацией;
рак эндометрия 2-го типа;
подозрение на рак поджелудочной железы, яичников или печени;
мышечно-инвазивный и мышечно-неинвазивный уротелиальный рак мочевого пузыря или верхних мочевых путей группы высокого риска , который не соответствует критериям для начальной неоадъювантной химиотерапии; большие и/или местнораспространенные опухоли почек; локализованный рак яичек; и инвазивный рак полового члена [97]
- Лучевая терапия при следующих заболеваниях:
рак легкого;
местнораспространенный рак прямой кишки;
начальная терапия большинства (но не всех [98]) опухолей головы и шеи
- Химиотерапия при следующих заболеваниях:
острый лейкоз, крупноклеточная лимфома, лимфома Ходжкина, симптоматическая миелома и другие типы опухолей системы крови высокой степени злокачественности;
метастатический рак яичка;
мелкоклеточный рак легкого;
большинство опухолей головы и шеи (кроме щитовидной железы).

Имеются и другие концептуальные модели для определения приоритетности лучевой и системной терапии опухолей в период пандемии [99] и для безопасного оказания хирургической онкологической помощи [100] во время пандемии.

В дополнение к потенциально меняющимся терапевтическим протоколам другие меры, которые были предложены для повышения безопасности оказания онкологической помощи в период пандемии COVID-19, включают в себя скрининг всех пациентов, лиц, осуществляющих уход за пациентами, персонал и врачей на симптомы COVID-19; ограничение контакта с пациентами во время противоопухолевой терапии; сведение к минимуму несущественных визитов в рамках последующего наблюдения; ограничение посещения как амбулаторных, так и стационарных учреждений; предпочтение телемедицинских или телефонных консультаций личному посещению врача; по возможности, назначение пероральных препаратов, которые можно принимать дома, а не инъекционных форм, требующих введения в инфузионном центре.

Отдельные соображения

Пожилые люди с онкологическими заболеваниями

Пожилой возраст является предиктором неблагоприятных исходов COVID-19, при этом летальность резко возрастает после 70 лет как у пациентов со злокачественными опухолями, так и без них [169,178]. В связи с этим COVID-19 представляет собой важный конкурирующий риск, который следует учитывать при лечении пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями во время пандемии, особенно в случаях серьезных онкогематологических заболеваний, таких как острый лейкоз [179]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические особенности», разделы «Факторы риска тяжелого заболевания» и «Острый миелоидный лейкоз: ведение взрослых пациентов, не подходящих для лекарственной терапии»).

Оценка пациентов с позиций гериатрии позволяет врачам взвесить риски и преимущества предлагаемого плана лечения в дополнение к оценке вероятности смерти пациента от злокачественной опухоли в сравнении с вероятностью смерти от других состояний, что особенно важно для одряхлевших пожилых пациентов. (См. «Комплексная гериатрическая оценка пациентов с онкологическими заболеваниями» и «Предварительная оценка и прогноз острого миелоидного лейкоза у пожилых людей», раздел «Предварительная оценка»).

Для оценки выраженности одряхления в контексте пандемии COVID-19 были предложены различные инструменты, в том числе клиническая шкала для оценки дряхлости и индекс дряхлости [180, 181]. Однако эти инструменты не проходили валидацию в этой популяции, и их использование не должно заменять обсуждение конкретных пациентов и рекомендации по ведению. Инструменты для самостоятельного скрининга, такие как опросник уязвимых пожилых людей, состоящий из 13 вопросов (VES-13) (таблица 2), которые используются у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, не инфицированных COVID-19, могут выявить наиболее уязвимых пациентов. (См. «Слабость», раздел «Инструменты, разработанные для выявления слабости» и «Комплексное гериатрическое обследование пациентов с онкологическими заболеваниями», раздел «Инструменты скрининга CGA»).

Рабочая группа Международного общества гериатрической онкологии (SIOG) по COVID-19 была создана для разработки рекомендаций, руководств и планов действий при лечении злокачественных опухолей у пожилых людей во время пандемии; существуют конкретные рекомендации по адаптации тактики ведения онкологических пациентов, подготовленные этой группой [182]. Конкретные рекомендации по ведению уязвимых пожилых пациентов со злокачественными опухолями во время пандемии также были разработаны Группой исследования рака и старения (CARG) [183].

Дети с онкологическими заболеваниями

Рекомендации по ведению детей с онкологическими заболеваниями во время пандемии COVID-19 были подготовлены международной объединенной группой при участии Международного общества детской онкологии, Группы детской онкологии, Глобальной программы Сент-Джуда и Международной организации по борьбе со злокачественными опухолями у детей [184]. Они включают в себя специальные руководства по лечению острого лимфобластного лейкоза, лимфомы Беркитта, лимфомы Ходжкина, ретинобластомы, опухоли Вильмса и глиомы низкой степени злокачественности, а также руководство по поддерживающей терапии и набор ссылок на интернет-ресурсы, подготовленные группами экспертов, занимающимися ведением детей с онкологическими заболеваниями во время пандемии COVID-19 [185].

Руководство по ведению детей с острым лимфобластным лейкозом было подготовлено Французским обществом по борьбе с раком и лейкозом у детей и подростков [186].

Специальные материалы о COVID-19 у детей доступны в другом разделе UpToDate. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические проявления и диагностика у детей» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), клинические особенности, оценка и диагностика») и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Лечение у детей»).

Операции на голове и шее, и верхних отделах пищеварительного тракта и дыхательных путей

Т.к. SARS-CoV-2 распространяется воздушно-капельным путем, медицинские работники, которые контактируют с верхними отделами пищеварительного тракта и дыхательных путей во время диагностических или лечебных процедур (например, отоларингологи, хирурги, работающие в области головы и шеи, эндоскописты верхних отделов ЖКТ, офтальмологи, дерматологи и пластические хирурги, работающие в области головы и шеи) особенно подвержены риску инфицирования [187]. Рекомендации по безопасности для оценки и хирургического вмешательства при раке головы и шеи во время пандемии подготовили 2 различные международные экспертные группы [137,188]. Другие рекомендации экспертов по комплексному лечению опухолей головы и шеи во время пандемии, особенно определение приоритета хирургических вмешательств, обсуждались выше. (См. «Рекомендации групп экспертов» выше).

Во многих учреждениях тестирование на вирус SARS-CoV-2 является обязательным перед проведением каких-либо хирургических вмешательств у пациентов. Учитывая значительный риск лечения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей у пациентов с COVID-19 и неопределенную, но весьма низкую специфичность имеющихся на данный момент тестов, рекомендуется, чтобы у этих паицентов было получено 2 отрицательных результата теста с интервалом ≥ 24 часа. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Особые методы диагностики»).

Если это возможно, то следует изучить рассмотреть возможность проведения альтернативных вмешательств, такие как биопсия под контролем КТ.

Дифференциальная диагностика лимфангиитного распространения, пневмонита и COVID-19.

Некоторые виды системного противоопухолевого лечения связаны с риском развития пневмонита (например, терапия ингибиторами контрольных точек, гемцитабином, ингибиторами механистической мишени рапамицина mTOR, ранее называемой мишенью рапимицина млекопитающих). (Cм. «Токсичность, связанная с иммунотерапией ингибиторами контрольных точек», раздел «Пневмонит» и «Легочная токсичность, связанная с противоопухолевой терапией: таргетная терапия» и «Легочная токсичность, связанная с системной противоопухолевой терапией: клинические проявления, диагностика и лечение» и «Легочная токсичность, связанная с противоопухолевой терапией: таргетная терапия », раздел« Рапамицин и аналоги»).

В других случаях новые инфильтраты на радиограмме могут отражать прогрессирование заболевания (например, лимфангиитное распространение) или лучевой пневмонит [189]. Помимо того факта, что связанный с лечением пневмонит может увеличить риск серьезных осложнений в случае развития COVID-19, могут возникнуть затруднения при дифференцировании эффекта от терапии, прогрессирования заболевания или вирусной инфекции. В этих условиях лечение следует приостановить до тех пор, пока не будет подтверждено отсутствие инфицирования COVID-19. В этих условиях целесообразно тестирование на COVID-19, проводимое в таком же порядке, что и у пациентов с новыми респираторными симптомами (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Вопросы тестирования, специфичные для больных раком»).

Пациенты, перенесшие злокачественные опухоли

Во всем мире растет число людей, перенесших злокачественные опухоли [190]. Только в США таких людей насчитывается более 16,9 миллионов [191]. (См. «Обзор оказания помощи онкологическим больным для работников первичной медико-санитарной помощи и онкологов», раздел «Эпидемиология выживших после рака»).

Неясно, подвергаются ли пациенты, перенесшие злокачественные опухоли и завершившие лечение, повышенному риску развития COVID-19 и его осложнений. На этот риск может влиять тип злокачественной опухоли, проведенное лечение, время предшествующего лечения, возраст пациента и сопутствующие заболевания. Помимо собственно наличия злокачественной опухоли в анамнезе, риск могут представлять собой поздние и долгосрочные эффекты предшествующего лечения (например, токсичность в отношении легких или сердца, изменение функции почек, стойкая иммуносупрессия).

Риск COVID-19 у пациентов, перенесших злокачественные опухоли, изучался в следующих исследованиях:

По крайней мере, в одном исследовании у пациентов с онкологическими заболеваниями в стадии ремиссии без признаков заболевания подвергались риск неблагоприятных исходов COVID-19 был ниже по сравнению с пациентами, получавшими лечение рака во время исследования [178]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски инфицирования, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Является ли заболевание более тяжелым у пациентов со злокачественными новообразованиями?»).
Дополнительные данные о пациентах, перенесших злокачественные опухоли, были получены в когортном исследовании, которое включало в себя сведения о 17 миллионах человек, полученные из национальных данных электронных медицинских карт первичной медицинской помощи; эти данные были сопоставлены с данными о летальности от COVID-19 в больницах [192]. По результатам многофакторного анализа с поправкой на возраст и пол, солидные или гематологические злокачественные новообразования, диагностированные в течение одного года перед инфицированием, являлись значимыми факторами риска смерти во время госпитализации. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски инфицирования, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Является ли заболевание более тяжелым у пациентов со злокачественными новообразованиями?»).

Риск смерти был меньше, но все же являлся статистически значимым у пациентов, диагноз у которых был установлен за 1-4,9 года до инфицирования (для солидных злокачественных опухолей отношение рисков [ОР] для смерти составило 1,39, 95 %-й ДИ 1,22–1,58; для гематологических злокачественных опухолей ОР для смерти составило 3,59, 95 %-й ДИ 2,88–4,48). После этого риски разошлись, и риск смерти у пациентов, диагноз солидного злокачественного новообразование у которых был установлен ≥ 5 лет, уже не был повышен (ОР для смерти 1,03, 95 %-й ДИ 0,94–1,12). Напротив, риск смерти во время госпитализации у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями оставался повышенным даже через 5 лет (ОР для смерти 2,13, 95 %-й ДИ 1,76–2,59).

С другой стороны, были проанализированы данные 9275 человек с SARS-CoV-2 в регионе Венето, Италия (723 пациента со злокачественными опухолями и 8552 без них). У пациентов, злокачественная опухоль у которых была выявлена в течение 2 лет до заражения, были самые высокие показатели частоты госпитализации и смерти по сравнению с пациентами без злокачественных опухолей. При этом риски оставались повышенныи у пациентов, диагноз у которых был установлен за 5 или более лет до выявления инфекции [193]. Интересно отметить, что пациенты, выживаемость у которых была ≥ 2 и ≥ 5 лет, вероятность быть госпитализированным и умереть была выше, однако вероятность быть госпитализированным в ОИТ была ниже, что, возможно, связано с нехваткой ресурсов здравоохранения.

Ведение пациентов, перенесших злокачественные опухоли

По состоянию на август 2020 года в заявлении о позиции Американского общества клинической онкологии (ASCO) не рекомендуются какие-либо особые стратегии ведения пациентов, перенесших злокачественные опухоли и завершивших лечение. Эти пациенты должны соблюдать все общие меры (например, социальную изоляцию, откладывание визитов в клинику), рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), чтобы свести к минимуму их контакты с потенциальным источником инфекции. Пациенты, которые получают внутривенный иммуноглобулин, должны продолжать получать его в предписанной дозе в соответствии с графиком.

В то же время данные о воздействии пандемии COVID-19 на пациентов, перенесших злокачественные опухоли, в особенности на тех, кто завершил лечение, ограничены. В дополнение к влиянию COVID-19 на физическое благополучие пациентов, перенесших злокачественные опухоли (многие из которых старше 65 лет и страдают сопутствующими заболеваниями или имеют хронический иммунодефицитом), стресс, связанный с пандемией, может усугубить другие долгосрочные эффекты, связанные с лечением в этой популяции, включая когнитивные нарушения и тревогу [194].

В ответ на пандемию многие личные встречи, расцененные как несущественные, были заменены телемедицинскими консультациями (по телефону или видео). (См. Раздел «Телемедицина по сравнению с личными визитами» ниже).

Несмотря на то, что данные об использовании телемедицины во время COVID-19 для ведения пациентов, перенесших онкологические заболевания, являются ограниченными, в предыдущих исследованиях было показано, такой подход может быть приемлемым для большинства пациентов [195-198]. Более того, значимость очного взаимодействия с пациентом во время наблюдения, включая многократное физикальное обследование, контрольные анализы крови и визуализация при отсутствии симптомов, у пациентов с длительной выживаемостью установлена не была. Таким образом, в настоящее время разумным является ведение пациентов, перенесших онкологические заболевания, с помощью телемедицинских методов с тщательной оценкой симптомов и при помощи инструментов для самостоятельной оценки пациентами своего состояния, используя результаты этих оценок для определения потребности в очном осмотре пациента. Однако, если пандемия продлится долго, то откладывание плановых очных визитов для наблюдения может стать проблематичным, особенно для пациентов с ограниченным доступом к телемедицинским сервисам.

У пациентов, перенесших злокачественные опухоли, в особенности у подростков и молодых людей, уровень психологического стресса и беспокойства в результате пандемии и неуверенности в отношении их общего риска может быть высоким [199]. Телемедицинские методы могут использоваться для оценки психологического стресса и направления пациентов в соответствующие консультационные службы [200, 201]. Общие вопросы о COVID-19 и ответы для пациентов, включая тех, кто перенес злокачественные опухоли, рака освещены ASCO и Национальной коалицией пациентов, перенесших злокачественные опухоли [202]. Кроме того, доступна подборка избранных ресурсов по COVID-19 для пациентов, перенесших злокачественные опухоли, и медицинских работников в США [194].

Клинические исследования

Клинические исследования изменили методы лечения рака. Часто они оказываются прочно интегрированными в рутинную онкологическую помощь, предлагая подходящим для этого пациентам дополнительные варианты лечения. Пандемия COVID-19 представляет собой серьезный барьер для включения в исследования новых пациентов и продолжения участия в них уже набранных пациентов. В результате многие программы приостановили или изменили приоритет скрининга и/или включения в определенные клинические исследования при злокачественных опухолях и прекратили проведения визитов только с целями исследования [203-205].

В то же время, центры успешно адаптировали исследовательскую практику, для того чтобы продолжать проведение безопасных и соответствующих требованиям протоколов клинических исследований у пациентов с онкологическими заболеваниями во время пандемии [206]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), Европейское агентство по лекарственным средствам и другие органы опубликовали руководство для спонсоров и исследовательских центров по обеспечению безопасности участия в исследованиях, при этом соблюдая требования регуляторных органов и минимизируя риски в отношении целостности исследования [207,208]. FDA также выпустило статистическое руководство для клинических исследований, на которые оказала влияние пандемия.

Сведение к минимуму нарушения физического дистанцирования во время оказания помощи при злокачественных опухолях

В отсутствие эффективной фармакологической терапии COVID-19 основной мерой для снижения передачи заболевания и уменьшения тяжести его течения являются нефармакологические методы Помимо методов личной профилактики (например, гигиена рук, респираторный этикет и маски, дезинфекция предметов окружающей среды), стратегии сокращения передачи также включают в себя социальное/физическое дистанцирование, предписания оставаться дома и рекомендации по ограничению ненужных встреч, включая посещения клиник. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Другие меры общественного здравоохранения»).

Телемедицинские методы в сравнении с очными посещениями

Пациенты, получающие онкологическую помощь, включая диагностику, консультирование, текущее лечение, наблюдение и долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими злокачественные опухоли, чаще контактируют в медицинских центрах с медицинскими работниками, персоналом и другими пациентами. Это приводит к появлению огромного количества личных контактов и значительному увеличению потенциальных возможностей передачи вируса как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. В рекомендациях Американского общества клинической онкологии (ASCO) рекомендуется использовать телемедицинские методы для пациентов, не нуждающихся в физикальном обследовании, лечении или диагностике в рамках очного посещения [8].

До пандемии COVID-19 телемедицинские консультации и онлайн-визиты были доступны, но мало использовались. Ранние исследования, изучающие возможности телемедицины, были сосредоточены на оценке снижения затрат и повышения удобства обслуживания, в основном за счет использования таких средств, как мониторы показателей жизненно важных функций, которые были связаны с домашними центрами с передачей данных в электронном виде; оценки их эффективности варьировали [209,210]. Более позднее австралийское исследование, в котором приблизительно у 300 человек изучались преимущества как мониторов показателей жизненно важных функций, так и технологий, которые включали возможности видеосвязи участников и функции обмена сообщениями, показало снижение количества госпитализаций и значительное улучшение грамотности участников и их поведения в отношении здоровья, с уменьшением выраженности тревожности, депрессии и повышением качества жизни [211]. В других небольших исследованиях основное внимание уделялось повышению удобства ведения пациентов в загородной местности, включая пациентов с онкологическими заболеваниями, с помощью телемедицинских методов, мобильных приложений и носимых устройств [212-214]. Однако существует множество препятствий, включая экономическую эффективность, безопасность каналов связи для передачи персональных данных (включая сведения о здоровье), ограничения/ненадежность интернет-соединений, опасения по поводу воздействия телемедицины на взаимопонимание с пациентами, вопросы ответственности и юридические аспекты, временные ограничения и финансовые препятствия ( т.е. материальные стимулы, выставление счетов), которые замедлили прогресс в области телемедицины [215, 216].

Пандемия COVID-19 показала телемедицину в новом свете, поскольку люди получают доступ к ее возможностям непосредственно из дома. Это может снизить вероятность передачи вируса за счет ограничения контактов между людьми, тем самым обезопасив как пациентов, так и медицинских/социальных работников. Более того, по крайней мере в США, текущий паритет платежей между телемедицинскими и очными консультациями в клинике со стороны Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) практически мгновенно изменил амбулаторную онкологию [58]. Спустя менее года многие центры сообщают, что 2/3 или более случаев последующего наблюдения при злокачественных опухолях проводится виртуально, что коренным образом меняет методы оказания помощи [217, 218]. По мере того, как пациенты и медицинские работники переходят на использование телефонных и видеоплатформ для общения и оказания помощи, все они должны взвесить преимущества и риски. Несмотря на большое количество преимуществ, включая меньший контакт с SARS-CoV-2, сокращение времени в пути и потенциальная экономия затрат, также существует много проблем, среди которых – конфиденциальность и, безопасность данных, ответственность за оказание медицинской помощи, доступность устройств и интернета, понимание того, как пользоваться оборудованием для телемедицины, отсутствие очного физикального обследования, ограничение возможности участвовать в клинических исследованиях, затруднения в обучении врачей и ординаторов, а также трудности с координацией помощи, включая такие услуги, как финансовая помощь, обучение пациентов, симптоматическое и поддерживающее лечение [58,219]. Руководство о том, как онкологи могут внедрить телемедицинские методы, с учётом проблем, связанных с конфиденциальностью и безопасностью данных и ответственностью за оказание медицинской помощи, приведено в заявлении ASCO о телемедицине в онкологической помощи.

Внедрение телемедицинских рабочих процессов, имитирующих те, к которым медработники и пациенты привыкли при очном оказании помощи, может быть полезным для поддержания осведомленности и предотвращения потери возможностей для улучшения помощи и общения. Были предложены конкретные стратегии устранения препятствий во время консультаций по телефону и видеосвязи [220]. Обнадеживает то, что по крайней мере одно рандомизированное исследование удаленных видеоконсультаций у мужчин, перенесших простатэктомию по поводу рака предстательной железы до пандемии, свидетельствует о том, что восприятие пациентом конфиденциальности, эффективности, качества образования и общая удовлетворенность пациентов во время телемедицинских консультаций является приемлемым, удовлетворенность врачей-урологов – высокой, а время, затрачиваемое врачом на каждый визит, – одинаковым как для онлайн, так и для очных консультаций. [221].

В то же время личный контакт часто дает уверенность, поддержку и комфорт в том, что пациенту оказывается оптимальная помощь. Кроме того, некоторые аспекты последующего наблюдения пациентов со злокачественными опухолями, такие как физикальное обследование, не могут быть обеспечены с помощью телемедицинских технологий, и это может особенно повлиять на оценку токсичности лечения, такого как лучевая терапия [222].

Важным моментом является то, что, несмотря на важность парадигмы телемедицинских методов для общения между пациентом и медицинским работником, применяемая в целях максимального физического дистанцирования, она может прервать важные аспекты взаимоотношений пациента с медицинской командой. Это может привести к нарушению коммуникации и непониманию, а также к задержкам, которых можно избежать, и даже к нежелательным явлениям, связанным с неправильным ведением пациента. Например, одним из непреднамеренных последствий телемедицинских консультаций для пациентов, получающих химиотерапию, является невозможность зарегистрировать в документах точную массу тела вес, что может привести к введению неправильной дозы препаратов в случаях ее расчет по массе тел [223].

Таким образом, для пациентов, которые уже обратились в онкологический центр для проведения визуализации, процедур, хирургических операций, лучевой терапии или инфузий, очный визит сохраняет свою важность (при соблюдении обычных мер предосторожности, таких как использование масок и строгое соблюдение гигиены рук). В целом, минимизация времени, проводимого в залах ожидания, реорганизация зон контакта с пациентом для достижения максимального физического дистанцирования, нацеленность на раннюю выписку, быстрое и безопасное выполнение процедур, необходимых для выписки, минимизация количества посетителей, организация поставок из аптек и предвидение/предотвращение рисков оказания неотложной помощи/визитов в отделения неотложной помощи (например, оценка возможности более позднего удаления дренажей/катетеров, принимая во внимание риск и пользу) являются необходимыми шагами для обеспечения безопасности [224]. И ASCO, и Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN)[9] выпустили рекомендации для онкологических клиник, направленные на обеспечение максимальной безопасности пациентов с онкологическими заболеваниями, а также лиц, осуществляющих уход, и медицинского персонала во время пандемии COVID-19.

Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения

Пандемия COVID-19 бросает вызов системам здравоохранения во всем мире и поднимает важные этические вопросы, особенно в отношении потенциальной необходимости в нормировании медицинской помощи в условиях дефицита ресурсов здравоохранения и кризисного потенциала.

Ограниченная доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ) осложняет медицинскую помощь пациентам с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 (и другими трансмиссивными состояниями) во всем мире. В целом физическое дистанцирование и СИЗ являются наиболее мощными способами профилактики COVID-19. Мы предлагаем следовать рекомендациям CDC по ношению масок. Дальнейшие меры по предотвращению распространения вируса обсуждаются в другом разделе (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях»).

Местные и региональные власти должны быть информированы о сложившихся условиях. Особое внимание следует уделить увеличению количества СИЗ для медицинских работников, находящихся в тесном контакте с пациентами с подтвержденным COVID-19, и тех, кто работает с дыхательными путями. Быстро появляющиеся данные свидетельствуют о том, что такие СИЗ, как маски типа N95, можно безопасно стерилизовать для повторного использования. В США CDC предлагает руководство по оптимизации поставок СИЗ, когда внезапное увеличение объема пациентов угрожает запасам СИЗ в учреждении. Такие стратегии включают в себя отмену несрочных процедур или посещений, которые требуют использования СИЗ, приоритетное использование определенных СИЗ для ситуаций с наибольшим риском и осторожное расширенное или ограниченное повторное использование СИЗ. Эта тема подробно обсуждается в других разделах (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в здравоохранении и в домашних условиях»).

Помимо ухода за отдельными пациентами, врачи-онкологи могут столкнуться с реальной потребностью в нормировании медицинской помощи из-за ограниченных ресурсов здравоохранения, особенно возможностей больниц и ОИТ. В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения врачи должны тщательно обдумывать, какие методы лечения злокачественных опухолей будут наиболее успешными, облегчающими симптомы или спасающими жизнь, и определять, у каких пациентов вероятность получить пользу от лечения является наивысшей. [53,225]. Если лечение отложено, то с медико-правовой точки зрения нужно следовать национальным и местным руководящим стандартам. [226,227].

ASCO выпустило руководство по распределению ограниченных ресурсов здравоохранения в период пандемии COVID-19. [228]. В нем подчеркивается, что решения о распределении дефицитных ресурсов здравоохранения должны быть отделены от процесса принятия решений для конкретных пациентов. Кроме того, подготовлены промежуточные рекомендации Сообщества онкологических медицинских сестер (ONS) по применению СИЗ во время оказания клинической помощи онкологическим пациентам и по безопасному обращению опасных противоопухолевых препаратов и их введению в период пандемии COVID-19 (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Критические состояния и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел «Пропускная способность и распределение ограниченных ресурсов здравоохранения»).

В то время как высокое качество и доступность медицинской помощи остаются предметом большой озабоченности медицинских работников в связи с ограниченностью ресурсов здравоохранения, пациенты с онкологическими заболеваниями могут чувствовать, что прогрессирование имеющегося у них заболевания может являться следствием нехватки медицинской помощи и задержки ее оказания. Ни пациенты, ни врачи не имеют значительного опыта в нормировании медицинской помощи. Устранение страхов подобного рода имеет решающее значение для открытого диалога и обеспечивает возможности для улучшения коммуникации, установлении целей лечения и совместного принятия решений (см. «Проблемы с психическим здоровьем» выше).

Полезные руководства по общению для врачей по ряду тем, относящихся к COVID-19, включая ограничения ресурсов, доступны на VitalTalk и по другим ссылкам [83]; кроме, специалисты Мичиганского университета разработали руководство по общению, которое призвано помочь врачам, использующим специальные онкологические термины, сообщать об изменениях в ведении пациентов со злокачественными опухолями во время пандемии [90].

Ссылки на руководства профессиональных сообществ

Отдельно приводятся ссылки на общественные и государственные руководства по конкретным заболеваниям (в том числе для гематологических и онкологических пациентов) из отдельных стран и регионов мира

(См.

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основные сведения» и «Дополнительные сведения». Материалы категории «Основные сведения» написаны простым языком на уровне 5-6 класса школы и отвечают на четыре или пять основных вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общие сведения и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Материалы категории «Дополнительные сведения» являются более длинными, более сложными и более подробными. Они написаны на уровне чтения 10-12 класса школы и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить более подробную информацию и понимают некоторые медицинские термины.
Здесь приведены статьи с информацией для пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам (также вы можете найти статьи по обучению пациентов по различным темам, выполнив поиск по термину “patient info” [«информация для пациента»] с использованием ключевых слов):

Основные темы (См. Обучение пациентов: обзор коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19) (Основы) )

Сводная информация и рекомендации

Оказание онкологической помощи во время пандемии тяжелого острого респираторного синдрома, связанного с коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2) является сложной задачей, учитывая конкурирующие риски смерти от злокачественной опухоли и смерти от инфекции, а также, среди прочих причин, более высокую летальность от COVID-19 у пациентов с иммунодефицитом. В условиях сложностей оказания медицинской помощи, связанных с физическим дистанцированием и ограниченными ресурсами здравоохранения, врачи должны соблюсти баланс между риском откладывания лечения злокачественной опухоли и риском контакта с SARS-CoV-2, а также потенциально более высокой вероятностью неблагоприятных исходов при COVID-19 (См. «Общие соображения» выше).
Рекомендации по скринингу рака постоянно развиваются и должны основываться на локальных данных о ситуации с COVID-19, а также учитывать доступность ресурсов здравоохранения. По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в регионах, с активными очагами инфекции, любые посещения клиники, которые можно отложить без риска для пациента, следует отложить. (См. Раздел «Обеспечение безопасного ухода за амбулаторными пациентами» выше).

Нет доказательств того, что инфекция SARS-CoV-2 препятствует диагностике или определению стадии злокачественной опухоли или каким-либо образом влияет на это. У пациента с впервые диагностированной злокачественной опухолью целесообразно ограничить процедуры, проводимые для определения стадии заболевания, и оценку перед лечением только теми пациентами, кому наиболее необходима разработка первоначального плана лечения. (См. Раздел «Диагностика и стадирование опухолей» выше).

Причиной откладывания плановых операций во время пандемии является экономия ресурсов здравоохранения, ограничение распространения вируса и минимизация рисков, особенно инфекции после операции. (См. Выше раздел «Хирургия рака»).
У некоторых пациентов, получающих лучевую терапию с целью излечения заболевания или для лечения быстро прогрессирующих опухолей, может быть целесообразным продолжить терапию, поскольку риски откладывания лечения могут перевешивать риски контакта с SARS-CoV-2 и последующего развития инфекции. Если возможно, следует предложить альтернативные схемы лучевой терапии. (См. Раздел «Лучевая терапия» выше).
Нет прямых доказательств в пользу изменения схемы или отмены химиотерапии или иммунотерапии у онкологических пациентов, и рутинная отмена критически важной противоопухолевой терапии или препаратов, потенциально обладающих иммуносупрессивным эффектом, у пациентов без COVID-19 не рекомендуется. У большинства пациентов химиотерапия, применение моноклональных антител или других противоопухолевых препаратов в домашних условиях не является безопасной альтернативой обычному амбулаторному лечению и не может быть одобрено без принятых протоколов безопасности или прямого контроля онколога. (См. «Системные противоопухолевые методы лечения» выше).

Подход к возобновлению терапии злокачественных опухолей у пациентов с с COVID-19 подробно обсуждается в другом разделе. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Когда можно безопасно возобновить лечение рака?»).

Увеличение интервала поддерживающего промывания имплантированных портов у взрослых с онкологическим заболеванием до 1 раза в 12 недель является безопасным и эффективным. Рекомендации по ведению пациентов со злокачественными опухолями во время пандемии снизили порог использования миелоидных факторов роста, включив их в схемы химиотерапии с риском нейтропенической лихорадки >10 %. (См. Раздел «Поддерживающая терапия» выше).
Выше представлен подход к принятию решений относительно немедленного или отложенного лечения злокачественных опухолей во время пандемии COVID-19, в котором уравновешен предполагаемый риск прогрессирования и откладывания онкологической помощи, и повышенный риском развития COVID-19 (рисунок 1). Кроме того, несколько групп исследователей разработали рекомендации по ведению конкретных видов злокачественных опухолей во время пандемии COVID-19. В то же время, при принятии этих решений необходимо также учитывать индивидуальные заболевания, ценности и предпочтения каждого пациента. (См. «Рекомендации по конкретным видам опухолей» выше).
Врачи должны заблаговременно обсуждать цели лечения и планировать лечение, включая предварительные указания, в особенности у пациентов с распространенными опухолями и повышенным риском развития COVID-19. (См. Раздел «Предварительное планирование лечения» выше).
Учитывая большое количество возможностей передачи вируса как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход, во время лечения злокачественных опухолей, использование видео и/или телефонных консультаций приветствуется, однако и врачи, и пациенты должны учитывать их преимущества и риски. В том случае, когда пациентам необходимо, чтобы помощь им оказывалась в очном режиме, можно использовать определенные стратегии для достижения физического дистанцирования (например, минимизация времени, проводимого в залах ожидания, минимизация/ограничение количества посетителей, организация поставок из аптек и отказ от визитов в отделения неотложной помощи, когда это возможно). (См. Выше раздел «Сведение к минимуму физического дистанцирования во время оказания онкологической помощи»).
Ограниченная доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ) затрудняет оказание медицинской помощи пациентам с подозреваемой или подтвержденной в документации инфекцией SARS-CoV-2 (и другими инфекционными состояниями) во всем мире. В целом, физическое дистанцирование и СИЗ являются наиболее действенными формами профилактики COVID-19. Мы предлагаем следовать рекомендациям CDC по ношению масок и оптимизировать снабжение СИЗ, когда внезапное увеличение количества пациентов угрожает истощением запасов СИЗ учреждения. (См. Раздел «Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения» выше).
Врачи подвержены высокому риску стресса во время пандемии COVID-19 по ряду причин. Руководства Американского общества клинической онкологии содержат ресурсы по сохранению психического здоровья и советы по улучшению психологического и физического здоровья во время пандемии. (См. Раздел «Проблемы с психическим здоровьем» выше).

Литература

Другие статьи

Все статьи