9 октября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Риски инфекции, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком

Оригинал: UpToDate

Автор: Robert G Uzzo et al.

Опубликовано: 09 октября 2020, UpToDate

Перевод: Андрей Исаев, Высшая школа онкологии; Яна Белышева, СПбГУ; Анна Селюта, ФГБУ НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова, Фонд профилактики рака

Редакция: Ксения Суслова, ИГМА, Фонд профилактики рака

Введение

Коронавирусы являются важными патогенами человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус стал причиной случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Он быстро распространился и это привело к эпидемии по всему Китаю, за которой последовало увеличение числа случаев заболевания и в других странах мира. В феврале 2020 года ВОЗ дала название заболеванию – COVID-19 – коронавирусное заболевание 2019 года [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, обозначен как тяжелый острый респираторный синдром, связанный с коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2); ранее он упоминался как 2019-nCoV.

30 января 2020г. ВОЗ объявила вспышку COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, и в марте 2020 г. начала характеризовать ее как пандемию, чтобы подчеркнуть серьезность ситуации и настоятельно призвать все страны принять меры по выявлению инфекции и предотвращению ее распространения.

Быстро распространяющаяся пандемия COVID-19 повлияла на все сферы повседневной жизни, включая медицинскую помощь. Основными способами для замедления распространения заболевания являются соблюдение физической дистанции, гигиена рук, респираторная гигиена и самоизоляция. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Персональные профилактические меры».)

Оказание помощи онкологическим больным во время этого кризиса является сложной задачей, учитывая конкурирующий риск смерти от рака по сравнению со смертью или серьезными осложнениями от SARS-CoV-2 и, вероятно, более высокую летальность от COVID-19 у людей с ослабленным иммунитетом [2,3]. Клиницисты должны уравновесить риски откладывания лечения онкологического заболевания с рисками заражения SARS-CoV-2 и потенциальной повышенной уязвимостью к неблагоприятным исходам от инфекции SARS-CoV-2, одновременно преодолевая перебои в оказании помощи, связанные с физическим дистанцированием и ограниченными ресурсами здравоохранения.

В этой теме будут обсуждаться риски COVID-19 среди онкологических больных, клинические проявления COVID-19 у онкологических больных, влияние конкретных видов рака и активной противоопухолевой терапии на тяжесть заболевания, подход к тестированию SARS-CoV-2 в этой популяции и лечение онкологических заболеваний у инфицированных людей. Вопросы, связанные с соотношением риска задержки диагностики, определения стадии и лечения рака и вреда от COVID-19 для неинфицированных пациентов; вопросы, связанные со способами снижения рисков физического дистанцирования во время оказания онкологической помощи; вопросы правильного и справедливого распределения ограниченных ресурсов здравоохранения; а также обзоры рекомендаций по лечению рака во время пандемии COVID-19 от экспертных групп представлены в других источниках. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии».)

Вопросы, касающиеся коронавируса среди населения в целом, и проблемы, связанные с отдельными группами пациентов, не страдающих раком, также представлены в других разделах:

(См. «Коронавируснное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика».)

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): клинические особенности» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): диагноз».)

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Критические состояния и проблемы с проходимостью дыхательных путей».)

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие заболевания коронарных артерий».)

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические проявления и диагностика у детей».)

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические особенности», раздел «Беременные и кормящие женщины».)

Эпидемиология

Заболеваемость COVID-19 у онкологических больных

Информация о заболеваемости COVID-19 среди онкологических больных варьируется, при этом большая часть данных предполагает более высокую заболеваемость COVID-19 у онкологических больных по сравнению с населением в целом. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости COVID-19 среди онкологических больных, которые получают активное лечение, по-прежнему довольно низок – 1-4%.

Например:

В исследовании, проведенном в г. Ухань, Китай, из 1524 больных раком, поступивших в онкологическое отделение в течение 6 недель с декабря 2019 года по февраль 2020 года, 0,79 % (12 пациентов) были инфицированы SARS-CoV-2 [2]. Хотя этот показатель инфицирования был выше, чем суммарная заболеваемость в этой больнице (0,37 %), состояние этих пациентов потребовало госпитализации, и в этом отчете не рассматривается частота COVID-19 среди амбулаторных больных с раком.
Другие китайские отчеты также предполагают, что заболеваемость у онкологических больных составляет около 1% по сравнению с 0,29% среди населения в целом [4]. Аналогичная частота (1,3%) была зарегистрирована у 1267 пациентов из Ломбардии, Италия, которые в настоящий момент проходили лечение по поводу солидного злокачественного новообразования [5].
Несколько более высокие показатели были зарегистрированы в исследовании 1069 пациентов с онкологическими заболеваниями, госпитализированных в больницу в Мадриде, Испания, за двухмесячный период в 2019 году [6]. Кумулятивная заболеваемость COVID-19 (диагностированная в соответствии с критериями ВОЗ и/или подтвержденная с помощью ОТ-ПЦР в образцах носоглотки) среди онкологических больных составила 4,2% (45 из 1069) по сравнению с совокупной частотой встречаемости в 0,63% у остального населения города.
С другой стороны, австрийское исследование показывает, что частота инфицирования SARS-CoV-2 у онкологических пациентов аналогична таковой среди населения в целом и фактически ниже, чем у пациентов без рака, поступивших в больницу после введенных мер безопасности внутри учреждений и всего населения в целом [7].

Распространенность онкологических заболеваний у пациентов с COVID-19

Распространенность рака у людей с COVID-19 варьировалась в более широких пределах в разных отчетах. Исследования, проведенные в Ухане, Китай, показывают, что среди людей с подтвержденным COVID-19 примерно 1-2% страдают раком [8-11]. С другой стороны, более высокая распространенность рака у людей с COVID-19 была зарегистрирована в районе Нью-Йорка (в одном отчете о 5700 госпитализированных пациентах с COVID-19, у 6 % пациентов было онкологическое заболевание [12]). Согласно докладу из Ломбардии, Италия, 8% пациентов с COVID-19, которым потребовалась интенсивная терапия, также имели рак на момент лечения или в анамнезе [13]. Более того, 20% летальных случаев от COVID-19, зарегистрированных в Италии, были ассоциированы с активным онкологическим процессом [14].

По мере того как инфекция приобретает все более широкое распространение, количество пациентов, которые одновременно имеют онкологическое заболевание и COVID-19, несомненно, будет асимметрично увеличиваться в разных географических регионах и группах риска. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Спектр тяжести заболевания и показатели летальности» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Влияние возраста ».)

Клиническая картина и исходы

Клинические характеристики COVID-19 у людей вне зависимости от наличия у них рака обычно включают: лихорадку, сухой кашель, одышку, озноб, боль в мышцах, головную боль, боль в горле и потерю вкуса или обоняния (см. табл. 1). Красновато-пурпурные узелки на кончиках пальцев ног (похожие изменения бывают при обморожении) также были описаны, главным образом у детей и молодых людей с подтвержденным или подозрительным случаем COVID-19 («COVID-поражение пальцев ног»). (см. рис. 1. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

Хотя COVID-19 обычно протекает более тяжело у пожилых людей, люди любого возраста с сопутствующими заболеваниями подвергаются повышенному риску, если заражаются вирусом. Эти состояния включают диабет, патологическое ожирение, онкологическое заболевание в анамнезе, противоопухолевая терапия в настоящее время или недавно. Однако возраст – единственный наиболее значимый фактор риска. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): клинические особенности», раздел «Влияние возраста».)

Протекает ли COVID-19 более тяжело у пациентов со злокачественным новообразованием?

Накопленные данные, включая несколько метаанализов, показывают, что вероятность тяжелого течения и летального исхода от COVID-19 выше среди взрослых пациентов с онкологическими заболеваниями, особенно с гематологическими злокачественными новообразованиями, раком легких, метастазирующими заболеваниями, а также среди пожилых людей при наличии у них других сопутствующих заболеваний, включая ожирение [9,15-36]. Особо высокий уровень смертности среди больных раком легкого обсуждается более подробно отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Пациенты с раком легких».)

Примеры доступных данных о влиянии диагноза рака на тяжесть COVID-19

Метаанализ, посвященный влиянию рака на клинические исходы пациентов с COVID-19, включал 32 международных исследования с участием 46 499 пациентов (1776 больных раком) с COVID-19 из Азии, Европы и США [19]. Были сделаны следующие выводы:

Смертность от всех причин была выше у пациентов с раком по сравнению с пациентами без рака (8 исследований, 37 807 пациентов; объединенный коэффициент риска [ОР] 1,66, 95% ДИ 1,33-2,07). В предварительно определенном анализе подгрупп пациентов старше 65 лет смертность от всех причин была сопоставима у пациентов с раком и без него (8 исследований, 5438 пациентов; ОР 1,06, 95% ДИ 0,79-1,14).
Потребность в приеме в отделение интенсивной терапии (ОИТ) также была более вероятной у больных раком (26 исследований, 15 375 пациентов; ОР 1,56, 95% ДИ 1,31-1,87).
Воздействие конкретного типа злокачественного новообразования и недавнего активного лечения рака не изучалось.
Два других метаанализа также пришли к выводу, что уровень смертности выше у пациентов с раком и COVID-19, хотя ни у одного из них не было контрольной группы с COVID-19, но без рака [23,37].

● Аналогичным образом, в отчете больничной системы города Нью-Йорка было отмечено двукратное увеличение коэффициента летальности (CFR) для госпитализированных пациентов с COVID-19 и онкологическим диагнозом по сравнению с пациентами без него [16].

● Наконец, в другом анализе из Соединенного Королевства (Великобритания), включающем записи более 17 миллионов человек, связанных с более чем 10 000 смертей от COVID-19, многомерный анализ показал, что по сравнению с пациентами без рака, у пациентов с негематологической злокачественной опухолью, диагностированной в течение 1 года до COVID-19, риск смерти был в 1,8 раза выше, а при гематологических злокачественных новообразованиях был в 4 раза выше [29]. По сравнению с теми, у кого рак был диагностирован в течение предыдущего года, риски были ниже для пациентов, у которых онкологическое заболевание диагностировано за 1-4,9 года до COVID-19, но все же выше по сравнению с пациентами без онкологического диагноза; по прошествии 5 лет риск смерти оставался высоким для пациентов с гематологическими, но не для пациентов с негематологическими злокачественными новообразованиями. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Выжившие после рака».)

Важным моментом является то, что хотя некоторые виды рака (например, легочные и гематологические злокачественные новообразования) постоянно связаны с повышенным риском COVID-19, другие факторы, включая более низкий социально-экономический статус, плохо контролируемые сопутствующие заболевания (например, неконтролируемый диабет, патологическое ожирение) [16, 38-40], пожилой возраст [16,21,22,38-41] и более низкая работоспособность [38,41], также связаны с ухудшением прогноза COVID-19, независимо от диагноза рака. И эти факторы могут влиять на более высокие показатели смертности, наблюдаемые у пациентов с раком.

(См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): клинические особенности», раздел «Факторы риска тяжелого заболевания» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): клинические особенности», раздел «Влияние возраста».)

В качестве примеров:

В одном исследовании 117 пациентов с активным злокачественным новообразованием, у которых был положительный результат теста на COVID-19, были госпитализированы в одну из двух больниц Нью-Йорка в течение 10-недельного периода, и каждый из них был сопоставлен (по возрасту, полу и количеству сопутствующих заболеваний) с 4 пациентами контрольной группы, поступившими с COVID-19 без активного злокачественного новообразования [40]. Активное злокачественное новообразование считалось в случае, если пациент получал лечение, направленное против рака, или находился под наблюдением в течение 6 месяцев после госпитализации. 45% больных раком получали активную терапию рака, а 37% получали цитотоксическую химиотерапию в течение 90 дней после госпитализации. У большинства пациентов была солидная опухоль, но у 36% были гематологические злокачественные новообразования. Симптомы были схожи между 2 группами, и не было значительных различий в заболеваемости или смертности между пациентами с раком и без него. Факторами, которые были связаны со значительно худшими результатами, были возраст и ожирение.
Аналогичным образом, многомерный анализ более 20 000 британских пациентов в больнице с COVID-19 (примерно 1800 со злокачественными новообразованиями) показал, что возраст > 50 лет был самой сильной переменной, связанной с внутрибольничной смертностью, после поправки на сопутствующую патологию (отношение рисков [HR] смерти для пациентов с злокачественными новообразованиями и без них составил 1,13, 95% ДИ 1,02-1,24) [21].
С другой стороны, при анализе 536 пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, которые были госпитализированы в одну из 66 итальянских больниц в течение 4 месяцев с симптомами и лабораторно подтвержденным COVID-19, смертность в исследуемой когорте была значительно выше, чем у населения Италии с COVID-19 в целом, независимо от возраста [34]. Стандартизованный коэффициент смертности для пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями составил 2,04 (95% ДИ 1,77-2,34) для всего населения, 3,72 (95% ДИ 2,86-4,64) среди лиц моложе 70 лет и 1,71 (95% ДИ 1,44-2,04) у людей старше 70 лет. В многофакторном анализе независимые предикторы смертности включали острые миелоидные лейкозы, вялотекущие или агрессивные лимфомы или новообразования плазматических клеток и возраст, но не индекс коморбидности Чарлсона.

(Прим. перев: Индекс коморбидности Чарлсона предложен для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных в 1987 году M.E. Charlson. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определённых сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом 40 лет (то есть 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла, и т. д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12 %, при 1-2 баллах – 26 %; при 3-4 баллах – 52 %, а при сумме более 5 баллов – 85 %. К сожалению, данная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. (См. Charlson ME, et al. “A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation”. J Chron Dis 1987;40(5): 373-383.)

Таким образом, остается неясным, подвергаются ли онкологические пациенты, не страдающие гематологическими злокачественными новообразованиями или раком легких, повышенному риску тяжелого исхода при COVID-19, если анализ проводится с учетом возраста, смертности/заболеваемости, связанных с их раком, и других сопутствующих заболеваний [32,42-44]. Влияние недавнего лечения рака также остается неясным и обсуждается ниже (См. Раздел «Каким образом недавнее лечение рака влияет на тяжесть COVID-19?»).

В отличие от взрослых, ограниченные данные показывают, что большинство детей с онкологическим заболеванием не обязательно более уязвимы к инфекции или к тяжелому течению SARS-CoV-2, чем другие дети [45,46]. Исключение могут составлять очень маленькие пациенты [47] и пациенты, проходящие лечение острого лейкоза с помощью трансплантации гемопоэтических клеток [48,49] (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические проявления и диагностика у детей», раздел «Факторы риска тяжелого заболевания»).

Как влияет недавнее лечение рака на тяжесть течения COVID-19?

Доступные данные, связывающие недавнее активное противоопухолевое лечение с неблагоприятными исходами от COVID-19, неоднозначны:

● Данные, собранные на международном уровне, показывают, что недавнее активное противоопухолевое лечение не увеличивает риск смертности от COVID-19 [31,38,39,41,50]:

• Международный реестр COVID-19 и Cancer Consortium собрал данные о 928 пациентах из США, Канады и Испании с активным или злокачественным новообразованием в анамнезе, у которых подтвердилась инфекция SARS-CoV-2 в течение 1 месяца [38]. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями были рак груди (21%) и рак простаты (10,6 %); 43% пациентов имели онкологическое заболевание в настоящий момент (т.е. поддающееся измерению заболевание), а 39% – прошли курс химиотерапии в течение 4 недель после диагностики вируса. Использование любой формы противоопухолевой терапии (цитотоксической или нецитотоксической) в течение 4 недель после инфицирования не было связано с более высокими показателями 30-дневной смертности. Однако в многофакторном анализе независимые факторы, связанные с более высокой 30-дневной смертностью, включали пожилой возраст, мужской пол, курение в анамнезе, 2 или более сопутствующих заболевания, статус эффективности 2 или хуже Восточной совместной онкологической группы (ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group) (таблица 2), текущее онкологическое заболевание (по сравнению с пациентами в ремиссии; OR 5,2, 95% ДИ 2,77-9,77) и приемом азитромицина и гидроксихлорохина, хотя ограниченное количество случаев не позволило провести полный анализ. (См. Раздел «Проблемы, связанные с лечением COVID-19» ниже.)

• Точно также отсутствие пагубного воздействия недавней химиотерапии было отмечено при анализе 800 пациентов с диагнозом текущего онкологического заболевания и при наличии симптомов COVID-19, полученных из реестра Проекта мониторинга рака Великобритании с коронавирусом [39]. Смертность составила 28%. После поправки на возраст, пол и сопутствующие заболевания у пациентов, которые прошли цитотоксическую химиотерапию в течение предшествующих 4 недель, не было отмечена более высокая смертность при сравнении с пациентами, которые не получали противоопухолевую терапию (скорректированный OR смерти 1,18, 95% ДИ 0,81-1,72).

Тем не менее, срочность, с которой были получены данные, означала короткое время последующего наблюдения и высокую долю отсутствующих данных во многих этих исследованиях [42].

• В анализе подобранных пар, описанном выше, введение активной противоопухолевой терапии в течение 90 дней после госпитализации не привело к значительному ухудшению результатов среди онкологических пациентов, госпитализированных в одну из двух больниц Нью-Йорка в течение 10-недельного периода [40]. (См. выше «Протекает ли заболевание более тяжело у пациентов со злокачественными новообразованиями?»)

● Тип лечения рака может влиять на риск. В ретроспективном исследовании среди 423 больных раком с симптомами COVID-19 у тех, кто лечился ингибиторами иммунных контрольных точек, был почти трехкратный риск госпитализации (HR 2,84, 95% ДИ 1,24-6,72) и тяжелого течения респираторного заболевания (HR 2,74, 95% ДИ 1.37-5.46) [22]. С другой стороны, недавняя цитотоксическая химиотерапия не показала значительной связи ни с госпитализацией, ни с тяжелым респираторным заболеванием. Однако это исследование подвержено ограничениям ретроспективных данных. Например, иммунотерапия с большей вероятностью будет назначаться пациентам с раком легких, у которых ухудшились исходы COVID-19, независимо от предшествующего использования иммунотерапии.

Другие данные о пациентах с раком легких конкретно не предполагают ухудшения COVID-19 среди тех, кто недавно прошел курс иммунотерапии [41,51]. В одноцентровом наблюдательном исследовании 69 амбулаторных пациентов с раком легких с подтвержденным COVID-19 тяжесть течения COVID-19 была сопоставима между теми, кто получал ингибитор PD-1, и теми, кто не получал [51]. В подгруппе, получавшей терапию анти-PD-1, не было устойчивых корреляций относительно приема ингибитора PD-1 и тяжести COVID-19. Дополнительные детали, касающиеся ведения пациентов с раком легких во время пандемии, обсуждаются отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Пациенты с раком легких» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): рак»). скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Системное противоопухолевое лечение».)

● Другие факторы, потенциально связанные с лечением, которые могут влиять на тяжесть COVID-19 у онкологических больных, включают лимфопению и исходную нейтропению [31]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Моноклональные антитела к CD20 и другие иммуномодуляторы».)

Проблемы тестирования для больных раком

Диагноз COVID-19 ставится в первую очередь путем прямого обнаружения РНК SARS-CoV-2 с помощью тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), чаще всего ОТ-ПЦР из верхних дыхательных путей (таблица 3). Общее обсуждение различных тестов, доступных для тестирования SARS-CoV-2, доступно в другом разделе. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Специфические методы диагностики».)

Кому нужно тестирование?

● Пациентам с онкологическими заболеваниями при наличии симптомов, относящимися к COVID-19 (например, лихорадка, кашель, одышка, гипоксия и т. д.), или тем, кто является контактным по COVID-19, следует предложить выполнить тест (таблица 4). Также необходимо учитывать альтернативные причины их симптомов (например, грипп, бактериальная пневмония, прогрессирование рака, побочные эффекты, связанные с лечением). (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Дифференциация распространения лимфангиита, пневмонита и COVID-19».)

● Рекомендации по тестированию на SARS-CoV-2 для пациентов с онкологическими заболеваниями без симптомов COVID-19 постоянно развиваются, а подход экспертов UpToDate варьируется. Учитывая риск передачи инфекции от бессимптомных носителей, некоторые юрисдикции и учреждения регулярно тестируют всех онкологических больных перед иммуносупрессивной терапией, если возможности тестирования не ограничены [52-54]. Однако это не является широко распространенной практикой [55,56] и не поддерживается руководящими принципами Американского онкологического общества и ASCO. С другой стороны, эта политика поддерживается обновленными руководящими принципами Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), которые теперь рекомендуют тестирование на РНК SARS-CoV-2 у бессимптомных лиц перед иммуносупрессивными процедурами, независимо от того, было ли известно об инфицировании COVID-19 [57]. В соответствии с этими рекомендациями иммуносупрессивными процедурами считаются цитотоксическая химиотерапия, трансплантация солидных органов или стволовых клеток, биологическая терапия длительного действия, клеточная иммунотерапия или высокие дозы кортикостероидов.

Кроме того, в некоторых больницах тестируют всех стационарных пациентов или пациентов, которым запланировано плановое хирургическое вмешательство или другие медицинские процедуры (независимо от наличия диагноза рака). Это обсуждается в другом разделе. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Кого тестировать».)

Другие учреждения придерживаются избирательного подхода к тестированию, основанного на суждении конкретного клинициста об иммуносупрессивном потенциале конкретного режима. В качестве примеров:

• Тестирование было бы предпочтительнее перед лечением с высокой степенью миелосупрессивности, такой схемой как оксалиплатин плюс иринотекан и краткосрочная инфузия фторурацила (FU) и лейковорина (FOLFIRINOX) при распространенном колоректальном раке, но не обязательно для менее миелосупрессивных схем, таких как оксалиплатин плюс фторурацил и лейковорин. (FOLFOX). (См. «Системная химиотерапия неоперабельного метастатического колоректального рака: рекомендации по лечению».)

• В некоторых учреждениях обследование бессимптомных амбулаторных пациентов до начала противоопухолевого лечения ограничивается пациентами с гематологическими злокачественными новообразованиями [58]. Тестирование может быть особенно рекомендовано пациентам с В-клеточными гематологическими злокачественными новообразованиями, которые получают моноклональные антитела к CD20, которые связаны с супрессией В-клеток и тяжелой лимфопенией, факторами риска неблагоприятных исходов COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Моноклональные антитела к CD20 и другие иммуномодуляторы».)

• Хотя некоторые учреждения предлагают проводить тестирование на SARS-CoV-2 всем больным раком легких (независимо от наличия симптомов) [59,60], эта практика варьируется. Во многих учреждениях, в том числе в учреждениях многих авторов, тестирование предлагается пациентам с раком легких, которые поступают на операцию, бронхоскопию или амбулаторное тестирование с высоким риском (например, тесты функции легких), а также тем, у кого есть симптомы или потенциально подвергается воздействию вирусоносителя, но не другим. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Пациенты с раком легких».)

Одна из причин такого разнообразия подходов заключается в том, что во многих юрисдикциях доступность тестов все еще ограничена. В рекомендациях ASCO по этому вопросу говорится, что эксплуатационная политика тестирования зависит от имеющихся ресурсов тестирования и возможностей лаборатории. Бессимптомные пациенты до получения иммуносупрессивной терапии имеют приоритет 3 для тестирования, после пациентов с симптомами, которые относятся к группе приоритета 1 и 2 [61]; эта приоритезация тестирования аналогична таковой Американского общества инфекционистов (таблица 4). (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Кого тестировать».)

По мере того как тестирование становится все более доступным, может быть разумным протестировать всех бессимптомных пациентов, которые будут получать иммуносупрессивную противоопухолевую терапию или которые, как предполагается, иным образом подвержены риску серьезных осложнений от COVID-19. Результаты такого тестирования могут повлиять на принятие решений об отсрочке лечения рака и повысить уровень защиты медицинских работников и других пациентов.

Подход к положительным на SARS-CoV-2 пациентам

Проблемы, связанные с лечением COVID-19

Во многих случаях COVID-19, протекающих в легкой форме (например, при наличии таких симптомов как лихорадка, кашель и/или миалгия без одышки или гипоксии) и при бессимптомном течении можно получать лечение консервативно дома, в случае адекватной изоляции пациента. Однако, пациентам с более тяжелым течением заболевания может потребоваться более высокий уровень оказания медицинской помощи. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Специфические методы лечения, находящиеся на стадии оценки» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): амбулаторная оценка и лечение у взрослых», раздел «Критерии для Оценка ED и вероятная госпитализация ''.)

Лечение COVID-19 у онкологических больных такое же, как и у населения в целом. Препараты, используемые специально для COVID-19, предназначены для пациентов с тяжелым течением заболевания. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Лечение, специфичное для COVID-19».)

Имеется немного данных, изучающих преимущества любого лечения COVID-19 у пациентов с онкологическими заболеваниями и инфекцией SARS-CoV-2. Преимущества конкретных методов лечения COVID-19 у онкологических больных рассматривались в наблюдательном когортном исследовании, в котором участвовало 2186 взрослых с инвазивным раком, у которых в течение 3 месяцев была диагностирована лабораторно подтвержденная инфекция SARS-CoV-2 [62]. Тяжесть заболевания была легкой, средней или тяжелой – 47, 40 и 12% соответственно. У большинства пациентов были солидные опухоли (81%), из которых рак груди был наиболее распространенным. Примерно у половины была ремиссия рака (51%), из которых 13% получали активное противоопухолевое лечение; 28% имели текущий рак, который был стабильным или поддавался лечению, а у 11% был активно прогрессирующий рак. Некоторые формы терапии против COVID-19 были назначены 865 пациентам (40% от общего числа); использованные методы лечения были бездоказательными и экспериментальными, большинство из них применялось вне контекста клинических испытаний, за исключением ремдесивира. Наиболее часто используемым лечением был гидроксихлорохин плюс азитромицин (HC плюс AZ; n = 203, 23%), затем только HC (n = 179, 21 %), только AZ (n = 160, 18%), только ремдесивир (n = 57,7%), HC плюс AZ плюс высокие дозы глюкокортикоидов (n = 24,3%), только высокие дозы глюкокортикоидов (n = 18,2%), HC плюс тоцилизумаб (n = 18,2%), и HC плюс AZ плюс тоцилизумаб (n = 18,2%). Исходная тяжесть заболевания имела наиболее сильную связь с лечением против COVID-19.

Уровень 30-дневной смертности составил 15%. В скорректированном анализе, в котором использовалось сопоставление показателей склонности для улучшения ковариатного баланса и сопоставимости между группами сравнения, один ремдесивир был связан со значительным снижением 30-дневной смертности от всех причин по сравнению с другими видами лечения (скорректированное отношение шансов [aOR] 0,41, 95% CI 0,17-0,99), но не по сравнению с теми, кто не получал лечения против COVID-19 (aOR 0,76, 95% CI 0,31-1,85). Высокие дозы глюкокортикоидов увеличивали 30-дневную смертность по сравнению с отсутствием лечения COVID-19, но разница не была значимой (aOR 2,8, 95% ДИ 0,77-10,15). Точно так же прием HC в сочетании с любой другой терапией значительно увеличивал смертность как по сравнению с другими формами лечения, так и без лечения, но только HC не увеличивал смертность. Авторы пришли к выводу, что использование методов лечения, направленных на улучшение исходов COVID-19, было частым и сильно варьирующим, но, за возможным исключением ремдесивира по сравнению с другими видами лечения, мало доказательств, свидетельствующих о пользе какой-либо стратегии. Кроме того, прием гидроксихлорохина с любыми другими лекарствами (чаще всего с азитромицином) ухудшал результаты.

Одна из областей потенциального воздействия конкретных методов лечения COVID-19 – это онкологические пациенты, которые получали терапию против CD20, которая вызывает быстрое и длительное истощение В-клеток. В отчете о пациенте со стойкой виремией SARS-CoV-2, который получал ритуксимаб по поводу лимфомы, применение реконвалесентной плазмы способствовало быстрому выздоровлению [63]. Это может быть вторичным по отношению к замещению антител, подавленных применением ритуксимаба, но необходимы дополнительные данные. Также высказывалась обеспокоенность по поводу того, что такие методы лечения могут поставить под угрозу эффективность вакцины против SARS-CoV-2, если таковая имеется, путем нарушения вторичной гуморальной иммунной реакции на вакцинацию. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Реконвалесцентная плазма и другие методы лечения на основе антител» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел на тему «Вакцины» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Моноклональные антитела к CD20 и другие иммуномодуляторы».)

Еще одна проблема – это возможность лекарственного взаимодействия между предлагаемыми методами лечения COVID-19 и противоопухолевыми средствами. Французское общество онкологических аптек опубликовало подробную информацию об этих потенциальных взаимодействиях, которые могут иметь значение при принятии решений о выборе как анти-COVID, так и противоопухолевой терапии [64].

Лечение COVID-19 у амбулаторных пациентов и у госпитализированных взрослых и детей более подробно обсуждается в другом разделе. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): амбулаторная оценка и ведение взрослых» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение детей».)

Заблаговременное планирование ухода за пациентами с тяжелым заболеванием

Важно, что если онкологический пациент с поздней стадией заболевания или со значительными сопутствующими заболеваниями, поражающими сердце или легкие, приобретает тяжелую форму COVID-19 и ему требуется ИВЛ, прогноз, вероятно, будет неблагоприятным [65]. Поэтому клиницистам необходимо проводить активные обсуждения с пациентами целей лечения и заблаговременного планирования лечения, особенно для пациентов с запущенным раком [66]. В зависимости от государственных нормативных требований, пациентам следует предложить возможность заполнить форму предписания врача о поддерживающем лечении (POLST) и/или другого типа распоряжения о внебольничной реанимации (DNR), особенно если они не хотят проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) или ИВЛ. В отсутствие предварительного распоряжения пациенту с тяжелым хроническим заболеванием и острой респираторной недостаточностью от COVID-19, состояние которого ухудшается несмотря на максимальную терапию, может подойти односторонний DNR, чтобы снизить риск бесполезной с медицинской точки зрения СЛР для пациентов, семей и медицинских работников. Это может происходить вследствие подписания письменного разрешения пациентом или его/ее законным представителем или иногда – информированного согласия [66]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Предварительное планирование лечения».)

Консультации со специалистом по паллиативной помощи могут быть полезными, хотя доступ к основным услугам паллиативной помощи может быть ограничен ввиду высокого спроса во всех странах во время пандемии [67-69]. Полезные руководства для врачей по широкому кругу актуальных тем, связанных с COVID-19, доступны на сайте VitalTalk. Кроме того, доступно полезное руководство по удаленной навигации по сложным разговорам во время пандемии с использованием протоколов «Настройка, Восприятие, Приглашение, Знание, Сочувствие/Эмоции и Стратегия/Подведение итогов» (SPIKES) [67-69]. (См. «Обсуждение плохих новостей», раздел «Подходы к сообщению плохих новостей: существующие модели и ключевые элементы».)

В особо сложных случаях также может оказаться полезным обращение в локальный этический комитет больницы. В одном из анализов этических консультаций, связанных с COVID-19, в крупном онкологическом центре в Нью-Йорке на ранних стадиях пандемии наиболее распространенные этические вопросы были сосредоточены на моральных вопросах, связанных со статусом кода, в частности, с пожеланиями пациентов относительно интубации и реанимации [71]. Тем не менее, несколько этических тем часто затрагивались в одной консультации, например, уход в конце жизни в условиях невозможности связаться с законным представителем пациента из-за политики запрета на посещение в учреждении. Это связано с восприятием врачами оказания помощи, при наличии или отсутствии минимальной пользы для пациентов и при высоком риске для персонала. (См. «Паллиативная помощь: последние часы и дни жизни», раздел «Пациенты, умирающие в изоляции».)

Лечение рака

Первоначальный подход

В случае положительного результата лечащий врач-онколог после консультации с пациентом должен определить следующие шаги в отношении лечения рака [61]. Лечение пациентов с онкологическими заболеваниями с положительным результатом на SARS-CoV-2 создает уникальные проблемы и основывается на этическом, последовательном и прозрачном процессе принятия решений с участием всех заинтересованных сторон для принятия решений относительно лечения рака [72]. По состоянию на сентябрь 2020 года ASCO рекомендует, что до появления более точной информации решения о прекращении противоопухолевого лечения у пациентов с активным COVID-19 должны основываться на клинической пользе: оценке риска, которая учитывает риск прерывания лечения рака по сравнению с еще плохо определенным риском неблагоприятных исходов COVID-19 у пациентов, которые получают активное лечение рака.

Наш подход следующий:

● В целом, следует воздерживаться от иммуносупрессивной терапии рака тем пациентам, у кого положительный результат теста на инфекцию SARS-CoV-2. Однако:

• Хотя данные очень ограничены, одно небольшое исследование и, по крайней мере, два отчета о случаях предполагают, что использование ингибиторов тирозинкиназы Брутона (BTK) у пациентов с хроническим гематологическим злокачественным новообразованием может быть связано с менее тяжелым течением инфекции [73-76], и продолжение приема этого класса препаратов следует рассматривать в индивидуальном порядке [77]. Обоснование возможной пользы от ингибитора BTK заключается в том, что пациенты с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2 имеют гипервоспалительный иммунный ответ с активацией макрофагов, а ингибиторы BTK регулируют передачу сигналов и активацию макрофагов [78]. Однако защитный эффект ингибиторов BTK при лечении SARS-CoV-2 не был однозначно отмечен [33], и потребуются рандомизированные исследования, чтобы доказать пользу от постоянного использования ингибиторов BTK в этих условиях. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Другое».)

• Глюкокортикоиды могут быть полезны для пациентов, госпитализированных с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Дексаметазон и другие глюкокортикоиды».)

В других ситуациях для пациентов, которые получают глюкокортикоиды для лечения рака или токсических эффектов, связанных с лечением, решение о том, продолжать или прекратить прием у пациента с диагнозом COVID-19, должно быть индивидуальным и частично зависит от дозы и показания к глюкокортикоидам. Например, принятие решения о применении высоких доз глюкокортикоидов у пациента с метастазами в головной мозг, эпидуральной компрессией спинного мозга или серьезным нежелательным явлением, связанным с иммунотерапией, является более трудным, и его следует решать в индивидуальном порядке. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Глюкокортикоиды».)

● Некоторые пероральные неиммуносупрессивные методы лечения, такие как гормональная терапия, включая терапию депривацией андрогенов или лекарствами, направленными на активирующие мутации (например, ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста или ингибиторы BRAF/MEK), могут быть продолжены в индивидуальном порядке.

Учитывая взаимодействие между трансмембранной протеазой серин 2, кодируемой гибридным геном TMPRSS2, и проникновением вируса SARS-CoV-2, доклинические данные и по крайней мере одно ретроспективное популяционное исследование повышают вероятность благоприятного взаимодействия между терапией, нацеленной на рецептор андрогенов и на инфекционность SARS-CoV-2 [79-84]. Однако необходимы клинические испытания, чтобы проверить, могут ли антагонисты передачи сигналов рецептора андрогенов снизить риск и/или тяжесть течения COVID-19 [85].

Лучевая терапия

Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) и несколько институтов опубликовали научно обоснованные рекомендации, которые помогают клиницистам определять, каким неинфицированным пациентам следует уделять приоритетное внимание для применения лучевой терапии во время пандемии. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Лучевая терапия».)

Эти рекомендации должны применяться в равной степени к пациентам с инфекцией SARS-CoV-2, чтобы наличие инфекции, особенно при легких симптомах, не использовалось для оправдания отказа в неотложной медицинской помощи при раке [72]. Для пациентов, которые активно проходят лучевую терапию с установленными планами лечения, решение о продолжении требует тщательного рассмотрения показаний, сведений об уже доставленной дозе, а также рисков и преимуществ. ASCO рекомендует клиницистам следовать текущим рекомендациям ASTRO, которые частично рассматриваются на его странице ресурсов по COVID-19. ASTRO предполагает, что отмена или задержка терапии рака может быть подходящим вариантом для пациентов с COVID-19 после переоценки целей лечения пациента. Другие возможные варианты, такие как изменение режима лучевой терапии (например, гипофракционирование, где это необходимо), обсуждаются в другом месте. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): скрининг, диагностика, лечение и наблюдение после лечения у неинфицированных пациентов во время пандемии», раздел «Лучевая терапия».)

В идеале эти решения основываются на этичном, последовательном и прозрачном процессе принятия решений с участием всех заинтересованных сторон [72]. Если принято решение о продолжении лечения, риски инфицирования медицинских работников должны быть минимизированы, насколько это разумно достижимо. В рекомендациях ASCO предлагается выделить определенные зоны и специальный персонал для лечения пациентов с COVID-19 [61].

Когда можно будет безопасно возобновить лечение рака?

Не существует общепринятых рекомендаций относительно того, когда можно безопасно возобновить лечение рака после диагностики COVID-19. Учитывая, что частота повторного инфицирования и их последствия неизвестны, эффекты дальнейшего подавления или усиления иммунной системы пациента вскоре после COVID-19 необходимо серьезно сопоставить с рисками, связанными с биологией их уникальной опухоли. Наш подход, который в целом соответствует рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), заключается в том, чтобы возобновить терапию, если с момента исчезновения лихорадки прошло не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств, и наблюдается улучшение симптомов (например, кашля, одышки). Для бессимптомных пациентов мы должны ждать не менее 20 дней после первоначального положительного теста. Для большинства пациентов мы предпочитаем получить по крайней мере один отрицательный тест на SARS-CoV-2, прежде чем возобновлять противоопухолевую терапию, если это возможно.

Однако возобновление лечения рака, особенно у тех пациентов, которым требуются посещения инфузионного центра, также может зависеть от того, когда меры предосторожности могут быть отменены. В рекомендациях ASCO указано, что при отсутствии специфической информации о раке, начало/возобновление противоопухолевой терапии после того, как больше нет необходимости в мерах предосторожности, связанных с передачей инфекции, является разумным подходом. Группы по разработке рекомендаций, включая Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), выпустили рекомендации по этому вопросу и предпочитают стратегию, не основанную на тестах, из-за риска стойкого выделения вируса (таблица 5). Обсуждение стратегий, основанных на тестах и не основанных на тестах, обсуждается в другом месте. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских и домашних условиях», раздел «Прекращение мер предосторожности».)

Последствия стойкого выделения вируса

У некоторых пациентов наблюдаются стабильно положительные результаты тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) в течение нескольких недель после исчезновения симптомов. Это создает проблему для медицинских учреждений, поскольку опасения, что пациент все еще может быть заразным, могут привести к дальнейшим мерам инфекционного контроля и задержкам в лечении, процедурах или тестах. Хотя в таких случаях нет стандартизированного подхода, важно не откладывать основные процедуры и лечение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительное выделение вирусной РНК после исчезновения симптомов явно не связано с продолжительной заразностью. В интересах осторожности больные раком, у которых постоянно положительные результаты NAAT, несмотря на исчезновение симптомов, должны избегать лечения в одном процедурном кабинете с другими неинфицированными больными раком, получающими химиотерапию, до тех пор, пока они не получат отрицательный результат теста. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): Диагностика», раздел «Постоянный или рецидивирующий положительный результат NAAT» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Выделение вируса и период заразности» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях », раздел« Прекращение применения мер предосторожности ».)

Вообще, когда рассматривается отсрочка начала лечения из-за стойкого выделения вируса, необходимы клиническая оценка и индивидуальное принятие решений, особенно в условиях, когда лечебные методы лечения приостанавливаются. Например, при распространенном раке яичка отсрочка химиотерапии на какой-либо продолжительный период времени обычно неуместна, и соотношение риска и пользы будет способствовать продолжению лечения, даже если у пациентов было стойкое выделение вируса, но они чувствовали себя клинически хорошо. Серологические тесты для выявления антител к SARS-CoV-2 разрабатываются и обсуждаются ниже. После утверждения и широкой доступности такие анализы можно использовать для идентификации пациентов с предшествующим контактом и возможным наличием иммунитета. (См. «Точность серологического тестирования у онкологических больных» ниже.)

Примеры других стратегий ведения противоопухолевой терапии у пациентов со стойким выделением вируса, одобренных экспертными группами и другими учреждениями, следующие:

● Руководства ASCO предполагают, что для лечения пациентов COVID-19 должны быть выделены определенные зоны и специализированный персонал [61].

● В некоторых учреждениях этим пациентам и даже пациентам с COVID-19, с элиминацией вируса SARS-CoV-2, рекомендуется возобновить лечение в изолированном инфузионном центре, вдали от основного инфузионного центра. Эта позиция проистекает из опасений по поводу ограничений стратегий тестирования и того, что некоторая часть выздоровевших пациентов, у которых изначально был отрицательный результат теста, на самом деле может быть стойкими распространителями вируса [86].

Независимо от времени возобновления лечения, правила физического дистанцирования и ограничение контактов остаются важными компонентами при лечении рака в условиях пандемии для защиты пациента, медицинских работников и других пациентов, не страдающих COVID-19, которые проходят лечение в одном центре. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Предотвращение заражения в обществе».)

Точность серологического тестирования у онкологических больных

Серологические тесты обнаруживают в крови антитела к SARS-CoV-2. Те тесты, которые прошли надлежащую проверку, могут помочь выявить пациентов, перенесших COVID-19 или инфицированных SARS-CoV-2. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Серология для выявления предшествующей / поздней инфекции».)

Тем не менее, по крайней мере некоторые ограниченные данные из Франции показывают, что показатели сероконверсии через 15 дней или позже после документально подтвержденного SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР тестирования у онкологических больных значительно ниже, чем у других, например, у медицинских работников (30 против 71%) [87]. Более того, другие описывают более низкие показатели постинфекционного IgG против SARS-CoV-2 у некоторых онкологических больных, например, с хроническим лимфолейкозом [88]. Клиническое значение этих данных неясно.

Ссылки на рекомендации для населения

Ссылки на общественные и спонсируемые государством руководства по конкретным заболеваниям (в том числе для гематологических и онкологических пациентов) из отдельных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) - Международные руководящие принципы общественного здравоохранения и правительства» и «Ссылки на руководящие принципы общества: Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) - Рекомендации по оказанию специализированной помощи» и «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) - Ресурсы для пациентов ».)

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «Помимо основ». Пособия по обучению пациентов основам написаны простым языком на уровне чтения средней школы (5-6 класс) и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о том или ином состоянии. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Обучающие материалы для пациентов “Помимо основ” длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны для на уровне чтения старшей школы (10–12 класс) и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и хорошо владеют медицинским жаргоном.

Вот статьи по обучению пациентов, относящиеся к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать эти материалы или отправить их пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на самые разные темы, выполнив поиск по «информации о пациенте» и по интересующим ключевым словам.)

● Основные темы (см. «Обучение пациентов: Обзор коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19) (Основные сведения)»).

Резюме и рекомендации

● Оказание помощи онкологическим больным во время этого кризиса является сложной задачей, учитывая конкурирующий риск смерти от рака по сравнению со смертью или серьезными осложнениями от SARS-CoV-2 и, вероятно, более высокую летальность от COVID-19 у людей с ослабленным иммунитетом. Клиницисты должны уравновесить риски откладывания лечения онкологического заболевания с рисками заражения SARS-CoV-2 и потенциальной повышенной уязвимостью к неблагоприятным исходам от инфекции SARS-CoV-2, одновременно преодолевая перебои в оказании помощи, связанные с физическим дистанцированием и ограниченными ресурсами здравоохранения. (См. «Введение» выше.)

● Больным раком настоятельно рекомендуется следовать общим рекомендациям CDC по управлению рисками COVID-19. Все пациенты должны быть проинформированы о симптомах COVID-19, обучаться правильному мытью рук и соблюдению гигиены, а также носить маски для лица в общественных местах и сводить к минимуму контакт с больными и большими скоплениями людей. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика».)

● Данные ограничены, но предполагается, что вероятность тяжелого течения COVID-19 выше среди взрослых пациентов при наличии рака легких и гематологического злокачественного новообразования. Данные о том, влияет ли недавний курс лечения рака на тяжесть течения неоднозначны. Наиболее важным фактором риска тяжелого заболевания является пожилой возраст и другие сопутствующие заболевания, такие как диабет и ожирение. (См. Разделы «Тяжелее ли заболевание у пациентов со злокачественными новообразованиями?» выше и «Как влияет недавнее лечение рака на тяжесть COVID-19?» выше.)

● Для онкологических пациентов с симптомами и/или признаками поражения нижних дыхательных путей (например, лихорадка, кашель, одышка или гипоксия) или тех, кто контактировал с кем-то с подтвержденным COVID-19, мы продолжаем тестирование на SARS-CoV-2 используя тест амплификациии нуклеиновых кислот (NAATs). Этих пациентов следует также обследовать на предмет альтернативных причин их симптомов. Некоторые эксперты также проверяют всех пациентов (с симптомами или бессимптомных), поступающих в больницу, подвергающихся плановым операциям или начинающих иммуносупрессивную терапию. Хотя некоторые учреждения предлагают тестирование на SARS-CoV-2 всем пациентам с раком легких (независимо от наличия симптомов), эта практика варьируется. (См. выше «Вопросы тестирования, специфичные для онкологических больных».)

● Для пациентов с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 лечение COVID-19, как правило, такое же, как и для населения в целом. (См. «Подход к пациентам, инфицированным SARS-CoV-2» выше.)

Во многих случаях COVID-19 протекающих в легкой форме (например, при наличии таких симптомов как лихорадка, кашель и/или миалгия без одышки или гипоксии) и при бессимптомном течении можно получать лечение консервативно дома, в случае адекватной изоляции пациента. Однако пациентам с более тяжелым течением заболевания может потребоваться более высокий уровень оказания медицинской помощи.. Препараты, используемые специально для COVID-19, предназначены для пациентов с тяжелым течением заболевания.

Для пациентов, у которых развивается тяжелое течение заболевания, клиницистам необходимо проводить активные обсуждения с пациентами целей лечения и заблаговременного планирования лечения, особенно для пациентов с запущенным раком. (См. Раздел «Предварительное планирование лечения пациентов с тяжелым заболеванием» выше.)

Большинство иммуносупрессивных методов лечения рака следует проводить как минимум до исчезновения симптомов COVID-19. Некоторые пероральные неиммуносупрессивные методы лечения, такие как гормональная терапия, включая терапию депривацией андрогенов или препараты, направленные на активирующие мутации (например, ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста или ингибиторы BRAF/MEK), могут быть продолжены в индивидуальном порядке. Решения о лучевой терапии основываются на этическом, последовательном и прозрачном процессе принятия решений с участием всех заинтересованных сторон. Если будет принято решение о срочном продолжении необходимого лечения, риски инфицирования медицинских работников должны быть сведены к минимуму, насколько это разумно достижимо. (См. «Первоначальный подход» выше.)

Хотя остается неясным, когда возобновить иммуносупрессивную терапию рака, эффекты дальнейшего подавления или усиления иммунной системы пациента вскоре после COVID-19 необходимо сопоставить с рисками, связанными с биологией их уникальной опухоли. Мы возобновляем терапию только в том случае, если с момента исчезновения лихорадки прошло не менее 24 часов без применения жаропонижающих средств, и наблюдается улучшение симптомов (например, кашля, одышки). Для бессимптомных пациентов разумно подождать не менее 20 дней после первоначального положительного результата теста. Для большинства пациентов мы предпочитаем получить по крайней мере один отрицательный тест на SARS-CoV-2, прежде чем возобновлять противоопухолевую терапию. Тем не менее, также разумно следовать опубликованным рекомендациям, не основанным на тестах, для прекращения мер предосторожности, связанных с передачей инфекции (таблица 5). (См. Раздел «Когда можно будет безопасно возобновить лечение рака?» выше.)

Как долго человек остается заразным, неизвестно, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительное выделение вирусной РНК после исчезновения симптомов явно не связано с продолжительной заразностью. В целом, пациенты со стойким выделением вируса, несмотря на исчезновение симптомов, должны соблюдать меры предосторожности/изоляцию до тех пор, пока у них не будет отрицательный результат теста. Однако в таких случаях решения должны приниматься индивидуально, с тщательным взвешиванием рисков и преимуществ отказа от лечения по сравнению с возобновлением лечения, особенно если приостановленное лечение потенциально излечивает опухоль. (См. Раздел «Последствия стойкого выделения вирусов» выше.)

Литература

Другие статьи

Все статьи