15 октября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда

Оригинал: UpToDate

Автор: Alida LP Caforio, MD, PhD, FESC

Опубликовано: 18 июня 2020, UpToDate

Перевод: Евгения Фрей, Фонд профилактики рака

Введение

Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS‑CoV‑2, ранее 2019‑CoV) — возбудитель коронавирусной инфекции 2019 (COVID‑19). При COVID‑19 часто наблюдаются признаки повреждения миокарда. В этом руководстве мы обсудим диагностику и ведение подобных случаев.

Другие кардиологические проблемы у пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно:

Руководства по другим клиническим аспектам COVID-19:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЯ

Термин «повреждение миокарда» объединяет все состояния, которые сопровождаются гибелью кардиомиоцитов. Клинический признак повреждения миокарда — повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го процентилянормальной популяции (верхний референтный предел, ВРП), согласно Четвертому универсальному определению инфаркта миокарда [1]. Высокочувствительные сердечные тропонины — специфические маркеры повреждения миокарда; но бывают случаи, когда при гибели кардиомиоцитов уровень тропонина остается ниже 99-го процентиля.

Сердечные тропонины повышаются вне зависимости от причины повреждения миокарда. Причины повреждения миокарда при COVID-19: миокардит (возможное проявление — клиническая картина инфаркта миокарда при нормальных коронарных артериях) [2, 3]; гипоксическое повреждение; стрессовая кардиомиопатия (такоцубо); ишемическое повреждение, связанное с поражением микрососудов или эпикардиальных коронарных артерий (разрыв бляшки или «ишемия потребления»); недостаточность правого желудочка (т. н. «легочное сердце») [4]; синдром системного воспалительного ответа (цитокиновый шторм) [5,6]. Вклад каждой из перечисленных причин пока неясен. Неизвестно, какую роль в повреждении миокарда при COVID-19 играют сигнальные пути с участием ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) (см. раздел «Тропонин», а также «Troponin testing: Clinical use», «Diagnosis of acute myocardial infarction», «Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome» и «Clinical manifestations and diagnosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy»).

Описаны случаи, когда при COVID-19 возникало подозрение на миокардит [3] или стрессовую кардиомиопатию [7-12]. Однако диагноз вирусного миокардита, вызванного SARS-CoV-2, ни разу не был подтвержден гистологическим исследованием миокарда; генетический материал вируса также не был обнаружен. Доказать, что SARS‑CoV‑2 вызывает вирусный миокардит, можно при наличии следующих условий: гистологические признаки острого миокардита (воспалительные инфильтраты [лимфоцитарные, эозинофильные, нейтрофильные, гигантоклеточные, гранулематозные или смешанные] и некроз кадиомиоцитов, отличный от некроза при ишемическом повреждении [13]); идентификация генома SARS-CoV-2 в тканях сердца; выявление вирусных частиц в кардиомиоцитах и исключение инфицирования вирусами с известным кардиотропизмом [3]. Считается, что SARS-CoV-2 — не кардиотропный вирус. Возможно, повреждение миокарда у пациентов с COVID-19 было вызвано другими вирусами с известным кардиотропизмом (например, энтеровирусом, который также вызывает диарею, или парвовирусом В19, который проявляется как псевдоинфаркт миокарда). В большинстве случаев анализ на эти и другие кардиотропные вирусы не проводился.

Проведены аутопсии 12 пациентов, умерших от COVID-19 в Гамбурге. У одного пациента, скончавшегося по причине тромбоэмболии и пневмонии, в миокарде правого желудочка обнаружены лимфоцитарные инфильтраты без признаков некроза кардиомиоцитов [14]. В миокарде этого пациента был идентифицирован геном вируса SARS‑CoV‑2. Геном SARS‑CoV‑2 был обнаружен и у пациентов, у которых лимфоцитарные инфильтраты в миокарде отсутствовали [15]. Нет данных о том, проводилось ли тестирование на вирусы с известным кардиотропизмом.
Описаны результаты аутопсий других пациентов, умерших от COVID-19 (три пациента скончались в городе Чунцин [16], один — в Пекине [17], два — в Оклахоме [18], три — в Новом Орлеане [19]). Во всех случаях при гистологическом исследовании сердца признаков миокардита не наблюдалось. В большинстве случаев данные об уровне тропонина отсутствовали; у двух из трех пациентов, скончавшихся в Новом Орлеане, прижизненный уровень тропонина был повышен до двух ВРП, у третьего пациента уровень тропонина был в пределах референтного диапазона.
Результаты гистологического исследования у пациентов, скончавшихся в Чунцине: гипертрофия кардиомиоцитов; дегенеративные изменения и некроз отдельных кардиомиоцитов; незначительная инфильтрация, преимущественно макрофагальная, с небольшим количеством CD4+ Т-лимфоцитов (CD8+ Т-лимфоциты или CD20+ В-лимфоциты отсутствовали) [16]. Электронная микроскопия, иммуногистохимическое исследование и ПЦР не выявили вирус SARS-CoV-2 в миокарде.
У всех пациентов, скончавшихся в Новом Орлеане, были факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ожирение); при макроскопическом исследовании наблюдались кардиомегалия и дилатация правого желудочка, при этом выраженный стеноз коронарных артерий или острый тромбоз отсутствовали [19]. Результаты гистологического исследования: диффузный некроз отдельных кардиомиоцитов (без сливных участков некроза) и редкие участки лимфоцитарной инфильтрации без дегенеративных изменений в окружающих кардиомиоцитах. При световой микроскопии цитопатического эффекта вируса не обнаружено; идентификация вирусного генома не проводилась.
Ниже описаны два клинических случая, когда пациентам проводилась эндомиокардиальная биопсия. Как следует из этих случаев, обнаружение SARS-CoV-2 в образцах из верхних или нижних дыхательных путей не доказывает, что повреждение миокарда связано с вирусным миокардитом, вызванным SARS-CoV-2 [7-9]. Описан случай, когда у пациента с COVID-19 наблюдались нарушения локальной сократимости миокарда; по данным эндомиокардиальной биопсии определялся лимфоцитарный миокардит. Молекулярный анализ не выявил в миокарде геном вируса SARS-CoV-2 [20]. Также описан случай кардиогенного шока у пациента с COVID-19. При световой и электронной микроскопии эндомиокардиальных биоптатов наблюдалось неспецифичное интерстициальное и эндокардиальное воспаление; вирусные частицы были выявлены в макрофагах (цитопатическое действие), но не в кардиомиоцитах. Патологические изменения кардиомиоцитов были неспецифическими: жировые капли и фокальный лизис миофибрилл [11].

Необходимы дальнейшие исследования, включая гистологический анализ тканей сердца, чтобы подробнее охарактеризовать взаимосвязь между COVID-19 и повреждением миокарда. Миокардит, даже подтвержденный гистологически, не всегда сопровождается повышением уровня тропонина. Чтобы узнать, вызывает ли вирус SARS-CoV-2 миокардит, необходима аутопсия (вне зависимости от прижизненных показателей тропонина).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Повреждение миокарда среди госпитализированных пациентов с COVID-19 встречается достаточно часто. Однако причины повреждения миокарда плохо изучены, и его вклад в развитие сердечной недостаточности ясен не в полной мере.

Повреждение миокарда. Частота повреждения миокарда среди госпитализированных пациентов с COVID-19 составляет от 7 до 28 %; повреждение миокарда определялось по уровню сердечных тропонинов [2, 21-24]. В некоторых исследованиях более частое и выраженное повышение уровня тропонина коррелировало с тяжелым течением и худшими исходами COVID-19 [2, 21, 24-26]. Недостаточно данных об уровне тропонина у бессимптомных пациентов и у пациентов с легкими симптомами COVID-19.

В когорте из 416 пациентов с COVID-19, госпитализированных в больницы Уханя, Китай, у 19,7 % пациентов при поступлении уровень высокочувствительного тропонина I (hs-TnI) был выше 99-го процентиля [2]. Пациенты с повышенным уровнем hs-TnI были старше и имели больше сопутствующих заболеваний (частота хронической сердечной недостаточности составила 14,6 % против 1,5 % в группе с нормальным hs-TnI), более выраженные отклонения от нормы по результатам лабораторных исследований (высокий уровень С-реактивного белка, прокальцитонина и аспартатаминотрансферазы) и радиологических исследований. Частота осложнений в группе с повышенным уровнем hs-TnI также была выше. Смертность в группе с повреждением миокарда составила 51,2 %, в группе без повреждения миокарда — 4.5 %. Среди пациентов, имевших при поступлении признаки повреждения миокарда, риск летального исхода, рассчитанный от появления симптомов, был повышен более чем в 4 раза (отношение рисков 4,26; 95 % ДИ 1,92-9,49).

В другом уханьском исследовании уровень hs-TnI при поступлении был выше 99-го процентиля у 46 % пациентов, скончавшихся от COVID-19, и у 1 % выживших пациентов [26]. Исследование в Сиэтле, в которое были включены 24 пациента с COVID-19 в критическом состоянии, дало другие результаты. Летальность составила 50 %; повышенный уровень тропонина, который определялся вскоре после поступления в ОРИТ, наблюдался лишь у 2 из 13 протестированных пациентов (15 %) [23]. Отчасти это можно объяснить разными лабораторными методиками или неодинаковыми группами пациентов. Частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и факторов риска у пациентов с признаками повреждения миокарда при COVID-19 оценивалась лишь в одном исследовании. По его материалам, частота ССЗ и кардиальных факторов риска в группе пациентов с повышенным уровнем тропонина была значимо выше, чем в группе с нормальным уровнем биомаркеров [2]. Пока неясно, является ли повреждение миокарда независимым фактором риска при COVID-19, или же риск обусловлен предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Сердечная недостаточность. Данные о частоте сердечной недостаточности (СН) при COVID-19 ограниченны. В ретроспективном исследовании с участием 799 пациентов, госпитализированных в больницы Уханя с COVID-19, получены следующие данные: заболевание осложнилось сердечной недостаточностью у 49 % скончавшихся пациентов и у 3 % выздоровевших. При этом исходная общая частота хронической сердечной недостаточности не превышала 1 % [27]. В другом исследовании (191 пациент, пациенты госпитализированы в две клиники Уханя) частота СН составила 52 % среди скончавшихся пациентов и 12 % среди выздоровевших [26].

В некоторых когортах пациентов, госпитализированных с COVID-19, не сообщалось об острой сердечной недостаточности. Однако наблюдалось повышение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида [BNP] и N-концевого фрагмента пропептида BNP [NT-proBNP]), особенно у пациентов с признаками повреждения миокарда. В когорте из 416 госпитализированных пациентов, упомянутой ранее, показатели NT-proBNP были значимо выше у пациентов с повышенным уровнем тропонина, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем тропонина (1698 и 130 пкг/мл, соответственно) [2] (см. раздел «Повреждение миокарда» выше).

Сердечную недостаточность при COVID‑19 может спровоцировать как сама острая инфекция (у пациентов с предшествующим или недиагностированным кардиологическим заболеванием — ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией), так и острое повреждение миокарда (острый инфаркт миокарда, стрессовая кардиомиопатия, цитокиновый шторм, см. этиологию повреждения миокарда выше). Среди пациентов, госпитализированных с COVID-19, распространены факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы и сердечно-сосудистые заболевания. Например, в уханьском исследовании с участием 191 пациента частота артериальной гипертензии составляла 30 %, сахарного диабета — 19 %, ишемической болезни сердца — 8 % [26]. COVID-19 может вызвать острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности [10].

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Клиническая картина. Большинство пациентов с COVID-19 и признаками повреждения миокарда поступают в стационар с типичными симптомами инфекции SARS-CoV-2: повышение температуры тела, кашель, одышка, двусторонние инфильтраты в легких. Клинические проявления COVID-19 рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features», раздел «Clinical manifestations»).

Пациенты с COVID-19 и признаками повреждения миокарда редко имеют типичные кардиологические симптомы (боль в груди, сердцебиение [28]) или неспецифические симптомы (слабость); симптомы респираторной инфекции могут предшествовать перечисленным симптомам, развиваться одновременно с ними или отсутствовать [5, 29].

Первичное обследование

Лабораторное обследование. Стандартные лабораторные тесты — общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, электролиты сыворотки крови, биохимические показатели функции печени, уровень мочевины, креатинина и глюкозы (см. «Evaluation of the patient with suspected heart failure», раздел «Initial panels»).

ЭКГ. При поступлении пациента с подозрением на COVID-19 проводится ЭКГ. По ЭКГ оценивают морфологию комплекса QRS и зубцов T; если в дальнейшем у пациента появляются симптомы или признаки повреждения миокарда (например, признаки острого коронарного синдрома), оценивают ЭКГ в динамике. Исходная ЭКГ позволяет контролировать интервал QT и корригированный интервал QT (QTc). QTc контролируют, когда пациент получает препараты, удлиняющие интервал QT (азитромицин, хлорохин). Это снижает риск приобретенного синдрома удлиненного интервала QT (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease», раздел «ECG», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease», раздел «Patients receiving QT- prolonging treatments» и «Acquired long QT syndrome: Clinicalmanifestations, diagnosis, andmanagement»).

У пациентов с COVID-19 и повышенным уровнем тропонина на ЭКГ отмечались сглаженные и отрицательные зубцы Т, подъем или депрессия сегмента ST, патологические зубцы Q [2, 7, 9, 30]. При подъеме сегмента ST необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда (ИМ) [7, 9, 30] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues», раздел «ST- elevation myocardial infarction»).

Из 18 пациентов с COVID-19 и подъемом сегмента ST восьми был поставлен клинический диагноз ИМ; шести из них сделали ангиографию, которая подтвердила обструктивное поражение коронарных артерий. У оставшихся десяти пациентов диагностировано повреждение миокарда некоронарной этиологии [30]. Четыре пациента с ИМ и девять пациентов с повреждением миокарда некоронарной этиологии скончались в больнице.

Наиболее распространенная аритмия среди пациентов с COVID-19 — синусовая тахикардия; реже наблюдаются фибрилляция предсердий, трепетание предсердий или желудочковая тахикардия (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease»).

Тропонин. Пациентам, госпитализированнымс COVID-19, обычнопроводятанализкровинасодержаниетропонина. Уровень тропонина может иметь прогностическое значение; зная уровень тропонина при поступлении, можно оценивать его в динамике у пациентов с клиническими признаками повреждения миокарда (например, сердечной недостаточностью или аритмией). Некоторые специалисты рекомендуют анализ на тропонин амбулаторным пациентам с неуточненным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Как упоминалось ранее, в группе пациентов с наиболее тяжелым течением COVID-19 повышенные уровни тропонина встречаются чаще, и уровень тропонина у этих пациентов наиболее высок [22, 31].

Повышенный уровень тропонина не обязательно свидетельствует об остром коронарном синдроме (ОКС), если он не сопровождается субъективными симптомами или ЭКГ-признаками ОКС. Хотя пиковый уровень тропонина при ИМ обычно выше, чем при повреждении миокарда некоронарной этиологии, эти различия незначительны [30]. Диагностика острого коронарного синдрома при COVID-19 обсуждается отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial in farction and other coronary artery disease issues», раздел «Acute coronary syndrome patients»).

У пациентов с COVID-19 первичное повышение уровня тропонина выявляют до, во время или после госпитализации [7-10, 22, 24, 26, 32]. Динамика повышения уровня тропонина бывает следующей:

Слабая. У пациентов, госпитализированных с COVID-19, уровень тропонина обычно повышается слабо (< 99-го процентиля), в последующие дни растет незначительно или снижается, оставаясь значимо ниже 99-го процентиля [21]. Слабая динамика уровня тропонина у пациентов с COVID-19 наблюдается чаще всего; она редко сопровождается кардиальными симптомами. Такая динамика характерна для выживших пациентов с COVID-19 [26].
Умеренная, ограниченная во времени. Раннее умеренное повышение уровня тропонина (приближается к 99-му процентилю или превышает его), в последующие дни уровень тропонина может снижаться. Описана в случаях, когда подозревался миокардит или стрессовая кардиомиопатия [7-10].
Прогрессирующая. Состояние пациентов, поступивших в больницу с умеренным повышением уровня тропонина, ухудшается: развивается дыхательная недостаточность, уровень тропонина и других биомаркеров (D-димер, интерлейкин-6, ферритин, лактатдегидрогеназа) нарастает, особенно резко — после второй недели госпитализации [23, 25]. При летальных исходах описанный выше процесс прогрессирует и превращается в цитокиновый шторм; медиана наступления смерти — через 18,5 дней после появления симптомов [26].

Натрийуретические пептиды. Уровень натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида [BNP] и N-концевого фрагмента пропептида BNP [NT-proBNP]) определяют при подозрении на сердечную недостаточность и сомнениях в диагнозе (см. «Evaluation of the patient with suspected heart failure», раздел «BNP and NT-proBNP»).

Как отмечалось ранее, у пациентов, госпитализированных с COVID-19, часто повышен уровень натрийуретических пептидов; особенно это характерно для пациентов с повышенным уровнем тропонина (см. «Сердечная недостаточность» выше).

ДИАГНОСТИКА

Подозрение на повреждение миокарда: основные соображения. Подозрение на повреждение миокарда у пациентов с COVID-19 возникает при появлении одного или нескольких признаков: повышение уровня тропонина; нарушения общей или локальной сократимости левого желудочка; аритмии неустановленной этиологии; изменения ЭКГ (особенно диффузный подъем сегмента ST).

Диагностическая оценка

Основные положения. Диагностическая оценка при подозрении на повреждение миокарда у пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 отличается от стандартного подхода, используемого для диагностики миокардита. При подозрении на повреждение миокарда при COVID-19 учитывают следующие факторы [31]:

Влияет ли диагностическая оценка на лечение? Важно выявить причины повреждения миокарда, которые поддаются лечению и требуют своевременного вмешательства (например, острый инфаркт миокарда).
Меры для профилактики внутрибольничного инфицирования.
Оптимальное распределение персонала и ресурсов.

Диагностический подход. Диагностическая оценка включает следующее (см. «Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults», раздел «Approach to diagnosis of myocarditis»):

Клиническая оценка: анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, уровень тропонина в сыворотке крови, первичное лабораторное обследование для диагностики сердечной недостаточности и ее возможных причин (в том числе не связанных с инфекцией SARS-CoV-2). Определение уровня натрийуретических пептидов (BNP и NT-proBNP) показано при сомнениях в диагнозе СН (см. «Первичное обследование» выше).
Решения о дальнейшем обследовании принимают с учетом того, изменят ли результаты тактику ведения пациента.
1. При клинической картине острого коронарного синдрома (ОКС; включает ИМ и нестабильную стенокардию) — боль в груди, другие симптомы стенокардии, острая сердечная недостаточность, внезапная остановка сердца и/или новые изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии — принимают решение об экстренном хирургическом вмешательстве и/или экстренной терапии. Пациенты с COVID‑19 часто имеют сопутствующие заболевания, поэтому риск ОКС в этой группе повышен. Диагностика ишемической болезни сердца у пациентов с COVID-19 обсуждается отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues» и «Diagnosis of acute myocardial infarction», раздел «When to suspect acute MI»).
2. В случаях, когда нет подозрения на ОКС, диагностические возможности для пациентов с COVID-19 ограничены: в большинстве случаев при повреждении миокарда некоронарной этиологии специфические тесты и лечение отсутствуют.
  1. При слабом повышении уровня тропонина и отсутствии симптомов острой СН обычно достаточно клинического наблюдения; визуализация сердца не показана.
  2. При появлении симптомов СН возможно проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). При этом оценивают общую и локальную сократимость миокарда, а также функцию клапанов. ЭхоКГ проводится по назначению кардиолога в случаях, когда ее результаты могут изменить ведение пациента или повлиять на прогноз. У пациентов с COVID-19 описаны следующие эхокардиографические изменения: нарушения общей или локальной сократимости левого желудочка, перикардиальный выпот.

3. При нарушениях сократимости желудочков, повышенном уровне тропонина и исключенном ОКС возможный диагноз — стрессовая кардиомиопатия и подозрение на миокардит (а также другие причины повреждения миокарда, описанные выше; см. «Повреждение миокарда»).

Диагноз стрессовой кардиомиопатии основан на четырех признаках: транзиторная систолическая дисфункция левого желудочка (обычно не ограничена бассейном одной коронарной артерии; может быть апикальной, срединной и базальной); при ангиографии нет признаков обструктивного поражения коронарных артерий или острого разрыва атеросклеротической бляшки; новые патологические изменения ЭКГ (подъем сегмента ST и/или инверсия зубцов Т); или умеренное повышение уровня тропонина в отсутствии феохромоцитомы или миокардита. При стрессовой кардиомиопатии повышен риск острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока. У выживших пациентов функция левого желудочка восстанавливается в течение 1-4 недель после острого эпизода. Таким образом, клинический диагноз стрессовой кардиомиопатии может влиять на прогноз. Диагностика, лечение и прогноз стрессовой кардиомиопатии обсуждаются отдельно (см. «Clinical manifestations and diagnosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy» и «Management and prognosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy»).
У пациентов с COVID-19 и подозрением на миокардит решение о дальнейшей диагностике миокардита (МРТ сердца, возможно — эндомиокардиальная биопсия) зависит от того, насколько диагноз повлияет на лечение. Необходимо взвесить риск внутрибольничного распространения инфекции и практическую ценность дополнительной информации (см. «Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults», раздел «Diagnosis»).
Рекомендации по лечению неподтвержденного миокардита (клиническое подозрение на миокардит) отсутствуют. Поэтому мы не рекомендуем рутинную диагностику миокардита у пациентов с COVID-19. Описаны отдельные случаи, когда у пациентов с COVID-19 и клиническим подозрением на миокардит (в некоторых случаях миокардит был подтвержден МРТ) применялась эмпирическая иммунотерапия. Безопасность и эффективность такой терапии неясна.
Эндомиокардиальная биопсия для диагностики миокардита (МРТ перед биопсией выполняют в зависимости от состояния пациента и возможностей больницы) оправдана в определенных случаях: подозрение на миокардит, поддающийся лечению (например, гигантоклеточный миокардит); тяжелая бивентрикулярная дисфункция неустановленной этиологии; кардиогенный шок неустановленной этиологии; жизнеугрожающая аритмия неустановленной этиологии при нормальных коронарных артериях (вне зависимости от уровня тропонина). Эндомиокардиальная биопсия подтверждает диагноз миокардита, позволяет уточнить его причину и по возможности начать этиотропную терапию [3]. Миокардит, подтвержденный биопсией, характерен для молодых пациентов, но редко встречается у пожилых. Необходимо помнить о высокой частоте миокардита у молодых пациентов; порог для выполнения эндомиокардиальной биопсии у молодых пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний будет ниже (см. «Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults», раздел «Approach to diagnosis of myocarditis» и «Treatment and prognosis of myocarditis in adults», раздел «Management of specific disorders»).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и некоронарных причин повреждения миокарда у пациентов с COVID-19 обсуждается выше (см. «Диагностический подход» и «Определение и этиология»).

При дифференциальной диагностике острого повреждения миокарда следует помнить о хроническом повышении уровня тропонина. Незначительное хроническое повышение уровня тропонина не обязательно свидетельствует о риске поражения сердца. Высокочувствительные методы обнаруживают тропонин в крови у многих здоровых людей; уровень тропонина в этих случаях низкий. Поэтому признаком повреждения миокарда считают повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го процентиля нормальной популяции (отдельные ВРП для мужчин и для женщин); при этом для разных групп пациентов ВРП отличаются. Уровень тропонина может быть повышен у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, но без сердечно-сосудистого заболевания; повышенный уровень тропонина часто наблюдается при заболеваниях почек (см. «Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome»).

Иногда повышенный уровень тропонина — это ложноположительный результат анализа (см. «Troponin testing: Analytical considerations», раздел «Assay false positives and false negatives»).

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Общий подход

Поддерживающая терапия. Оптимальная схема ведения пациентов с повреждением миокарда, связанным с COVID-19, пока не разработана. Поэтому основная тактика при повреждении миокарда, в том числе при подозрении на миокардит, — поддерживающая терапия (лечение сердечной недостаточности, коррекция аритмий, исключение кардиотоксических воздействий). Эти вопросы обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease», раздел«Management», «Treatment and prognosis of myocarditis in adults», раздел«General management», «Treatment of acute decompensated heart failure: General considerations», «Treatment of acute decompensated heart failure: Specific therapies», «Overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction in adults», «Treatment and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction» и «Treatment and prognosis of heart failure with mid-range ejection fraction»).

Пациентам с COVID-19 и сердечной недостаточностью или бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка показана стандартная терапия: фармакотерапия, контроль водного баланса, при необходимости — высокотехнологичная помощь (см. «Treatment of acute decompensated heart failure: General considerations», «Treatment of acute decompensated heart failure: Specific therapies», «Overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction in adults», «Treatment and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction», «Management of refractory heart failure with reduced ejection fraction» и «Management and prognosis of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction»).

Общие вопросы ведения пациентов, тромбопрофилактика. Общие вопросы ведения пациентов с COVID-19 и принципы интенсивной терапии обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Гиперкоагуляция и тромбопрофилактика при COVID-19 обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability»).

Экспериментальные протоколы. При COVID-19 лабораторные признаки активного воспалительного ответа (подобного синдрому высвобождения цитокинов) коррелируют с критически тяжелым состоянием пациентов и летальными исходами. Проводятся исследования, посвященные применению ингибиторов интерлейкина-6: тоцилизумаба и сарилумаба (см. «Treatment and prognosis of myocarditis in adults», раздел «Management of specific disorders» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «IL-6 pathway inhibitors»).

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Стандартные показания к применению ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса и артериальная гипертензия (иАПФ, БРА). Эти показания применимы и для пациентов с COVID-19. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) повышают уровень АПФ2. Высказывалась гипотеза, что повышенный уровень АПФ2 увеличивает восприимчивость к вирусу SARS-CoV-2, который использует АПФ2 в качестве рецептора. Однако данных, подтверждающих эту гипотезу, получено не было; нет оснований считать, что применение ингибиторов РААС ухудшает клиническое течение COVID-19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension», раздел «Renin angiotensin system inhibitors»).

Механическая поддержка кровообращения. Международное общество трансплантации сердца и легких (International Society of Heart and Lung Transplantation, ISHLT) считает, что устройства для механической поддержки левого желудочка (УПЛЖ) следует имплантировать только пациентам, которые находятся в классах 1-3 по шкале INTERMACS; решение об имплантации УПЛЖ во время пандемии COVID-19 также зависит от региональных ресурсов [33].

В устройствах для механической поддержки левого желудочка (УПЛЖ) могут срабатывать сигналы тревоги, связанные с низким потоком. Причина — вазодилатация в сочетании с диареей и обезвоживанием при COVID-19. Однако агрессивная инфузионная терапия у пациентов с УПЛЖ может привести к правожелудочковой сердечной недостаточности (см. «Practical management of long-term mechanical circulatory support devices», раздел«Right heart failure» и «Right heart failure: Causes and management»).

Пациентов с УПЛЖ можно укладывать в прон-позицию; следите, чтобы канюли при этом не натягивались [33].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) при COVID-19 обсуждается отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)»).

Трансплантация сердца. Согласно рекомендациям ISHLT, при активной инфекции SARS-CoV-2 кандидаты на трансплантацию cердца становятся нективными в листе ожидания [33]. После выздоровления от COVID-19 условия для трансплантации сердца следующие: с момента установления диагноза COVID-19 прошло не менее 14 дней и получены два отрицательных результата ПЦР с разницей не менее 48 ч.

Ведение пациентов с COVID-19, перенесших трансплантацию сердца, зависит от тяжести инфекции [33]:

При COVID-19 легкой степени тяжести (без одышки или гипоксии) пациенты соблюдают домашний карантин и продолжают базовую иммуносупрессивную терапию с частым и регулярным контролем симптомов.
При COVID-19 умеренной степени тяжести (одышка или гипоксия, требующие кислородотерапии через носовые канюли) или тяжелой степени (дыхательная недостаточность, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии и/или респираторной поддержки; острый респираторный дистресс-синдром; недостаточность кровообращения; острая почечная недостаточность; кардиомиопатия и/или клинические признаки «цитокинового шторма») показаны госпитализация и поддерживающая терапия. Многие трансплантологические центры ограничили применение антипролиферативных препаратов (например, микофенолата мофетила или азатиоприна) у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и госпитализированных с COVID-19; при этом контролируют реакцию отторжения трансплантата [10, 22, 33]. Дозы ингибиторов кальцинейрина и преднизолона обычно не изменяют (см. «Heart transplantation in adults: Induction and maintenance of immunosuppressive therapy»).

Неизвестно, стоит ли менять режим иммуносупрессивной терапии у пациентов, перенесших трансплантацию сердца; неясно, отличается ли у этих пациентов течение COVID-19 [33]. Высказывалось предположение, что на поздних стадиях острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного COVID-19, иммуносупрессивная терапия может оказать положительный эффект. Потенциальный положительный эффект объясняют подавлением цитокинового ответа.

Другие вопросы, связанные с COVID-19 и трансплантацией паренхиматозных органов, обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation»).

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА

Ссылки на руководства, подготовленные при поддержке правительств или организаций в разных странах, даются отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International public health and government guidelines», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа материалов для пациентов: «Базовый уровень» и «Продвинутый уровень». Базовые материалы написаны простым языком и соответствуют уровню 5-6классов школы. Они отвечают на 4–5 ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу конкретного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. Образовательные материалы продвинутого уровня длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи соответствуют уровню 10-12 классов школы и подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с медицинской терминологией.

Ниже даны ссылки на материалы для пациентов, которые относятся к теме этой статьи. Мы рекомендуем вам распечатать их или отправить пациентам по электронной почте (вы можете найти материалы для пациентов и по другим темам, выполнив поиск по запросу «информация для пациентов» и добавив интересующие ключевые слова).

Базовые материалы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)»).

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Термин «повреждение миокарда» объединяет все состояния, которые сопровождаются гибелью кардиомиоцитов. Клинический признак повреждения миокарда — повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го процентиля нормальной популяции (верхний референтный предел, ВРП). Высокочувствительные сердечные тропонины — специфические маркеры повреждения миокарда; но бывают случаи, когда при гибели кардиомиоцитов уровень тропонина остается ниже 99-го процентиля (см. раздел «Определение и этиология»).
Причины повреждения миокарда при COVID-19: миокардит; гипоксическое повреждение; стрессовая кардиомиопатия (такоцубо); ишемическое повреждение, связанное с поражением микрососудов или эпикардиальных коронарных артерий (разрыв бляшки или «ишемия потребления»); недостаточность правого желудочка («легочное сердце») и синдром системного воспалительного ответа (цитокиновый шторм). Вклад каждой из перечисленных причин пока неясен. Диагноз вирусного миокардита, вызванного SARS‑CoV‑2, ни разу не был подтвержден гистологическим исследованием миокарда; генетический материал вируса также не был обнаружен. Доказать, что COVID-19 способен вызвать вирусный миокардит, можно при наличии следующих условий: гистологические признаки острого миокардита; идентификация генома SARS-CoV-2 в тканях сердца; выявление вирусных частиц в кардиомиоцитах и исключение инфицирования вирусами с известным кардиотропизмом (см. раздел «Определение и этиология»).
Повреждение миокарда среди госпитализированных пациентов с COVID-19 встречается достаточно часто. Однако причины повреждения миокарда плохо изучены; вклад повреждения миокарда в развитие сердечной недостаточности неясен. Более частое и выраженное повышение уровня тропонинов коррелирует с тяжелым течением и худшими исходами COVID-19 (см. «Повреждение миокарда»).
У пациентов, госпитализированных с COVID-19, часто развивается сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность при COVID-19 может быть спровоцирована собственно острой инфекцией COVID-19 у пациентов с предшествующим или недиагностированным заболеванием сердца (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) или острым повреждением миокарда (острый инфаркт миокарда, стрессовая кардиомиопатия и др., см. выше об этиологии повреждения миокарда) (см. раздел «Сердечная недостаточность»).
Большинство пациентов с COVID-19 и признаками повреждения миокарда поступают в стационар с типичными симптомами инфекции SARS-CoV-2: повышение температуры тела, кашель, одышка, двусторонние инфильтраты в легких. Пациенты с COVID-19 и признаками повреждения миокарда редко имеют типичные кардиологические симптомы (боль в груди, сердцебиение) (см. «Клиническая картина» выше и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features», раздел «Clinical manifestations»).
Динамика повышения уровня тропонина у пациентов, госпитализированых с COVID-19: слабая, ограниченная во времени (встречается чаще всего); умеренная, ограниченная во времени (уровень тропонина приближается к 99-му процентилю или превышает его); прогрессирующая (вначале — умеренное повешение уровня тропонина, затем уровень тропонина и других биомаркеров быстро нарастает, как при цитокиновом шторме) (см. «Тропонин» выше).
При клинической картине ОКС принимают решение об экстренном хирургическом вмешательстве и/или экстренной терапии. Диагностика ишемической болезни сердца у пациентов с COVID-19 обсуждается отдельно (см. «Диагностика» выше и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues»).
При слабом повышении уровня тропонина, отсутствии симптомов ОКС и острой СН обычно достаточно клинического наблюдения; визуализация сердца не показана. При появлении симптомов СН возможно проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). При этом оценивают общую и локальную сократимость миокарда, а также функцию клапанов. ЭхоКГ проводится по назначению кардиолога в случаях, когда ее результаты могут изменить ведение пациента или повлиять на прогноз (см. «Диагностика» выше).
Рекомендации по лечению неподтвержденного миокардита (клиническое подозрение на миокардит) отсутствуют. Поэтому мы не рекомендуем рутинную диагностику миокардита у пациентов с COVID-19. Эндомиокардиальная биопсия для диагностики миокардита (МРТ перед биопсией выполняют в зависимости от состояния пациента и возможностей больницы) оправдана в определенных случаях: подозрение на миокардит, поддающийся лечению (например, гигантоклеточный миокардит); тяжелая бивентрикулярная дисфункция неустановленной этиологии; кардиогенный шок неустановленной этиологии; жизнеугрожающая аритмия неустановленной этиологии при нормальных коронарных артериях (вне зависимости от уровня тропонина). Эндомиокардиальная биопсия подтверждает диагноз миокардита, позволяет уточнить его причину и по возможности начать этиотропную терапию. Миокардит, подтвержденный биопсией, характерен для молодых пациентов, но редко встречается у пожилых. Необходимо помнить о высокой частоте миокардита у молодых пациентов; порог для выполнения эндомиокардиальной биопсии у молодых пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний будет ниже (см. «Диагностическая оценка» выше и «Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults», раздел «Diagnosis»).
Оптимальная схема ведения пациентов с повреждением миокарда, связанным с COVID-19, пока не разработана. Поэтому основная тактика при повреждении миокарда, в том числе при подозрении на миокардит (вне зависимости от того, проводилась ли МРТ сердца) — поддерживающая терапия (лечение сердечной недостаточности, коррекция аритмий, исключение кардиотоксических воздействий). Поддерживающая терапия обсуждается отдельно (см. «Ведение пациентов» выше и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease», раздел «Management», «Treatment and prognosis of myocarditis in adults», раздел «General management», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease»).

ССЫЛКИ

Другие статьи

Все статьи