Врачам
Клинические рекомендацииПедиатрияИнфекционные болезни
6 октября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты. Терапия

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты. Терапия

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in children

Авторы: Jaime G Deville, MD, Eunkyung Song, MD, Christopher P. Ouellette, MD

Опубликовано: UpToDate последнее обновление — 06.10.2020

Перевод: Константин Сергеев, Екатерина Злотникова, Фонд профилактики рака

Обновлял: Орлов Юрий, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусы — значимые патогены человека и животных [1]. В конце 2019 года новый коронавирус был выявлен в качестве причины вспышки пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Он быстро распространился, что привело к эпидемии по всему Китаю, с дальнейшим увеличением числа случаев заболевания в других странах мира. В феврале 2020 года Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определила название заболевания как COVID-19, обозначающее коронавирусное заболевание 2019 года [2]. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначен как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома – 2 (SARS-CoV-2); ранее он назывался 2019-nCov. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о пандемии COVID-19 [3].

С каждым днём появляются новые данные о COVID-19. Издано временное руководство ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (далее — CDC) [4, 5]. Ссылки на эти и другие рекомендации смежных медицинских сообществ можно найти повсеместно (cм. «Ссылки на рекомендации медицинских обществ» ниже).

Основные аспекты эпидемиологии, вирусологии, предотвращения, диагностики и терапии COVID-19 у взрослых обсуждаются отдельно:

Для получения информации об осложнениях и проблемах COVID-19 в других группах больных обращайтесь к специальным обзорам в других разделах.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

  • Степень тяжести в данном материале определяется согласно многоцентровому промежуточному руководству по применению противовирусных препаратов у детей с COVID-19 [6]:
  • Легкое или средней степени тяжести течение — Нет возникшей или возросшей потребности в кислородной терапии
  • Тяжелое течение — Появление необходимости в кислородной терапии или повышение потребности в ней, по сравнению с начальным уровнем, без возникшей или возросшей потребности в ИВЛ (неинвазивной или инвазивной)
  • Крайне тяжелое течение  — Появление или возросшая потребность в неинвазивной или инвазивной ИВЛ, сепсис, полиорганная недостаточность или быстрое ухудшение клинического течения

ОСНОВНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

Следует ли избегать приема нпвп?

Вопросы о безопасности приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно. (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов, раздел «Неопределенность в отношении использования НПВС»).

Вопросы, связанные с регулярно принимаемыми медикаментами

Противоастматические препараты — информация по безопасности применения глюкокортикоидов и небулизированных лекарств у детей с астмой собрана в отдельном разделе. (см.  «An overview of asthma management», секция «Применительно к COVID-19»)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы ангиотензинового рецептора (БАР) — дети, получающие ингибиторы АПФ или БАР, при COVID-19 должны продолжить их приём в случае отсутствия других противопоказаний (гипотензия, тяжелое поражение почек и т.д.) [7]. Такой подход одобрен сразу несколькими сборниками рекомендаций [8-12].

Несмотря на предположения о повышенной вероятности осложнений COVID-19, вызванных приёмом ингибиторов АПФ или БАР, эта гипотеза не нашла подтверждений в клинической практике. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension», раздел 'Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы')

Иммуносупрессивная терапия — в случае получения ребенком иммунодепрессантов потенциальные пользу и вред уменьшения дозировки необходимо обсудить с назначившим их специалистом (онколог, трансплантолог, ревматолог) [13]. Хотя взаимосвязь между сниженным иммунитетом и тяжелым течением COVID-19 у детей пока не была достоверно установлена [14, 15], обычно лечение вирусных инфекций у пациентов, подвергающихся иммуносупрессии, предполагает снижение базового уровня иммуносупрессии (уменьшение дозировок иммунодепрессантов), в случаях когда это возможно [16, 17]. Информация касательно иммуносупрессии в конкретных случаях представлена в отдельных обзорах. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation», раздел 'Корректировка иммуносупрессии' и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults», раздел 'Корректировка лекарств от воспалительных заболеваний кишечника'.)

Мультисистемный воспалительный синдром

Терапия мультисистемного воспалительного синдрома у детей обсуждается в отдельном материале (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) management and outcome», раздел 'Терапия'.)

СТАЦИОНАРНОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С COVID-19

Дети с COVID-19 и тяжелым или крайне тяжелым поражением нижних дыхательных путей в основном нуждаются в госпитализации. Дети с не тяжелым течением могут быть госпитализированы при риске развития тяжелого течения заболевания из-за сопутствующих факторов (например, сниженный иммунитет) или в случае лихорадки у младенцев младше 30 дней.

Поддерживающая терапия для всех пациентов. Поддерживающая терапия проводится всем детям с COVID-19, согласно рекомендациям многих национальных комитетов [6, 18, 19]. Поддерживающая терапия — основа для детей с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 [20]. У большинства детей с COVID-19, даже при тяжелом течении, на её фоне наблюдается улучшение [6]. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical manifestations and diagnosis in children», раздел 'Ссылки на рекомендации сообществ'.)

Рутинные меры поддерживающей терапии включают:

  • Обеспечение респираторной поддержки, включая кислородотерапию и ИВЛ (неинвазивную или инвазивную); респираторный статус может внезапно измениться примерно через неделю после появления симптомов [21]. (см. «Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise» и «Emergency endotracheal intubation in children»)
  • Обеспечение волемической и электролитной поддержки. (см. «Fluid and electrolyte therapy in newborns»,  «Clinical assessment and diagnosis of hypovolemia (dehydration) in children»  и  «Treatment of hypovolemia (dehydration) in children»)
  • Обеспечение эмпирической антибиотикотерапии при внебольничной и внутрибольничной пневмонии; продолжение эмпирической антибиотикотерапии должно основываться на результатах посева и других микробиологических тестов, а также на клиническом состоянии. Бактериальная коинфекция встречается нечасто [22, 23]. (см. «Pneumonia in children: Inpatient treatment»)
  • Мониторинг развития синдрома высвобождения цитокинов, путем контроля показателей артериального давления на предмет гипотонии, сатурации крови кислородом на предмет прогрессирования гипоксемии и уровня биомаркеров. Мы берем анализы на исходные уровни С-реактивного белка (СРБ), D-димера, ферритина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и интерлейкина-6 (ИЛ-6), с дальнейшим контролем их уровня (за исключением ИЛ-6) два-три раза в неделю или при подозрении на ухудшение состояния пациента. Контроль уровня ИЛ-6 происходит за пределами мед. учреждения; анализ повторяется два раза в неделю, если уровень был исходно повышен или при подозрении на ухудшение состояния пациента.

Противовирусная терапия у отдельных пациентов

Учитывая недостаток данных контролируемых клинических исследований, подтверждающих эффективность противовирусных препаратов для лечения COVID-19 у детей, авторы данных рекомендаций согласны с информацией из многоцентрового промежуточного руководства по применению противовирусных препаратов у детей с COVID-19 и с мнением других экспертов о том, что противовирусная терапия должна быть определена в каждом конкретном случае и желательно должна проводиться в рамках клинических исследований, если таковые доступны [6, 24]. Информация о текущих клинических исследованиях доступна на ClinicalTrials.gov.

Противовирусная терапия должна быть зарезервирована для детей с подтвержденным SARS-CoV-2, в случае доступа к тестированию [6].

Потенциальные показания — Решения о применении противовирусной терапии должны быть индивидуальными в зависимости от тяжести заболевания, клинического течения, существующих данных об эффективности и сопутствующих состояний, которые могут увеличить риск прогрессирования заболевания. Исследования эффективности и безопасности противовирусной терапии проводились, преимущественно, у взрослых с тяжелым течением инфекции нижних дыхательных путей [25, 26]; эти исследования подробно обсуждаются отдельно. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел 'Испытания новых видов терапии').

Несмотря на недоказанную пользу, авторы рекомендуют проведение противовирусной терапии у детей с подтвержденным тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19. Противовирусная терапия также может быть оправдана у детей с легким или средней тяжести течением в случае наличия сопутствующих состояний, которые могут увеличить риск развития тяжелого течения заболевания (например, врожденный порок сердца).

Выбор препарата и схемы лечения

  • Ремдесивир. При принятии решения о применении противовирусной терапии у ребенка, который не может быть включен в клиническое испытание, авторы согласны с рекомендациями многоцентровой панели о предпочтительности использования ремдесивира [6]. Хотя  данные о пользе ремдесивира при лечении детей с COVID-19 отсутствуют, он предпочтительнее других противовирусных препаратов, поскольку данные рандомизированных исследований и медицинских наблюдений взрослых пациентов показывают его умеренный положительный эффект (особенно для пациентов в не критическом состоянии) и хорошую переносимость [6, 27, 28]. При ограниченном запасе ремдесивира рекомендуется обеспечить им в первую очередь пациентов с тяжелым, а не критическим состоянием; польза ремдесивира для пациентов в критическом состоянии на данный момент не определена [19].  Ремдесивир можно принимать детям < 18 лет, следуя compassionate use program. (см. раздел 'Оценка тяжести клинического состояния' выше.)
    Исследования применения ремдесвира у взрослых пациентов с COVID-19 осуждаются в отдельном материале. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел 'Ремдесивир')
    Ремдесивир дозируют в зависимости от веса следующим образом:дениях с соответствующим обширным опытом, который включает в себя:
    • Вес ≥ 3,5 и < 40 кг: внутривенная (в/в) нагрузочная доза 5 мг/кг в 1-й день, затем 2,5 мг/кг в/в каждые 24 часа
    • вес ≥ 40 кг:  в/в нагрузочная доза 200 мг в 1-й день, затем 100 мг в/в каждые 24 часа в течение 5-10 дней (5 дней для пациентов с быстрым клиническим ответом)

      Обычная длительность терапии — до 5 дней при тяжелом течении; для детей в критическом состоянии без признаков улучшения по прошествии пяти дней, возможно пролонгирование терапии до 10 суток (суммарно).
      Ремдесивир не следует применять вместе с гидроксихлорохином или хлорохином, по причине возможного снижения противовирусной активности ремдесвира [29]. Ремдесивир — пролекарство, аналог нуклеотида, ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу и обладает активностью против коронавирусов [30-32]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило разрешение на экстренное использование ремдесивира для всех госпитализированных детей и взрослых с подозрением или лабораторно подтвержденным COVID-19 вне зависимости от тяжести течения заболевания [33,34].
      Отмеченные нежелательные реакции ремдесивира включают тошноту, рвоту и повышение уровня трансаминаз.
  • Гидроксихлорохин и хлорохин. Авторы не рекомендуют использование гидроксихлорохина или хлорохина при лечениии COVID-19 у детей, за исключением их участия в клинических испытаниях. Эффективность гидроксихлорохина при лечении COVID-19 на данный момент не определена [35-37]. Гидроксихлорохин не лицензирован для использования при COVID-19, а разрешение на его экстренное использование для лечения COVID-19 в США было отозвано [38, 39]. Предпочтительно использование гидроксихлорохина только у госпитализированных пациентов в рамках клинических исследований [40]. (cм. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел 'Гидроксихлорохин/хлорохин')
    Применения гидроксихлорохина следует избегать у детей с сопутствующими нарушениями QTc и нуждающихся в приёме других лекарств, которые потенциально могут взаимодействовать с гидроксихлорохином. Перед началом терапии гидроксихлорохином следует проверить его взаимодействие с другими препаратами, используя специальные ресурсы, например Lexicomp, доступный для пользователей UpToDate.
    Считается, что гидроксихлорохин изменяет эндосомальный и лизосомальный pH, ингибируя вирусную репликацию и его распространение, тем не менее точный механизм противовирусной активности гидроксихлорохина на данный момент неизвестен [41].
    Клинические исследования гидроксихлорохина имели малую выборку и включали преимущественно взрослых пациентов. Эта тема обсуждается в отдельном материале. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел 'Гидроксихлорохин/хлорохин')
  • [object Object] — авторы не рекомендуют рутинно применять лопинавир-ритонавир, учитывая его неэффективность и неблагоприятную фармакодинамику [26]. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел 'Другое')

Индивидуальная дополнительная терапия

Глюкокортикоиды

Решение об использовании глюкокортикоидов при иммуно-опосредованных осложнениях COVID-19 принимается в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести протекания заболевания [42]. Хотя приём глюкокортикоидов взрослыми пациентами был ассоциирован со сниженной смертностью [43, 44], клинические испытания с участием детей пока не закончены, поэтому польза и риски приёма препаратов этого класса ими пока неясны. До публикации результатов клинических исследований, в идеале, приём глюкокортикоидов детьми должен проходить в контексте клинических испытаний. Информация о текущих клинических исследованиях доступна на ClinicalTrials.gov.

Для ряда детей с тяжелым или очень тяжелым течением COVID-19, которые не могут участвовать в клинических испытаниях (проходящие ИВЛ или нуждающиеся в кислородотерапии и находящиеся в группе риска прогрессирования болезни), применение малых доз глюкокортикоидов может быть оправданным [42, 45]; продолжительность терапии может достигать 10 суток. Терапия малыми дозами глюкокортикоидов подразумевает один из следующих вариантов [45, 46]:

  • Дексаметазон: 0.15 мг/кг орально, в/в или назогастрально (НГ) один раз в сутки (максимальная доза — 6 мг)
  • Преднизолон: 1 мг/кг орально или НГ один раз в сутки (максимальная доза — 40 мг)
  • Метилпреднизолон: 0.8 мг/кг в/в один раз в сутки (максимальная доза — 32 мг)
  • Гидрокортизон:
    • Для младенцев младше месяца (< 1 месяца): 0.5 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 7 суток, после этого 0.5 мг/кг в/в один раз в сутки на протяжении 3 суток
    • Для детей старше 1 месяца:  1.3 мг/кг в/в каждые 8 часов (максимальная доза — 50 мг; максимальная суммарная суточная доза — 150 мг)

Применение глюкокортикоидов согласно рандомизированным плацебо-контролируемым клиническим испытаниям эффективней обычной терапии, преимущественно у взрослых с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19. Предварительные данные испытаний Randomized Evaluation of COVID-19 therapy (RECOVERY) позволяют говорить о пользе малых доз глюкокортикоидов при терапии взрослых с крайне тяжелым течением COVID-19 [47]. После публикации этих результатов другие многоцентровые клинические исследования по оценке глюкокортикоидов были остановлены [48-50]. Метаанализ семи рандомизированных клинических испытаний (включая четыре упомянутых) с участием 1703 пациентов показал, что глюкокортикоиды снизили 28-дневную смертность от всех причин (33 % против 44 %, отношение шансов 0.66, 95 % ДИ 0.53-0.82) без увеличения частоты серьезных побочных эффектов [43]. Результаты были одинаковыми для дексаметазона и гидрокортизона. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID—19): Management in hospitalized adults», раздел 'Дексаметазон и другие глюкокортикоиды')

Хотя Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует системный приём глюкокортикоидов пациентами с тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания, организация также признаёт неопределенность применимости этой практики к детям, по причине их малого присутствия в выборках клинических испытаний [45]. (см. 'Ссылки на рекомендации сообществ' ниже)

Другая дополнительная терапия

Решение о применении других видов дополнительной терапии иммуно-ассоциированных осложнений COVID-19 в каждом конкретном случае принимается индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и обязательно после консультации с соответствующим специалистом (например, ревматологом или инфекционистом) [42]. Иммунный ответ на COVID-19 вариативен и может проявляться как в виде выраженного системного воспаления, так и/или угнетения иммунитета [51].

Рутинно мы не используем иммуномодуляторы (например, ингибиторы ИЛ-6 [например, тоцилизумаб], интерферон бета-1b, реконвалесцентная плазма пациентов, перенесших COVID-19) при лечении детей с COVID-19, за исключением случаев, когда речь идет о клинических исследованиях [42]. Польза и риски такой терапии в настоящий момент не ясны [42, 52-54]. Иммуно-модифицирующие методы лечения детей с мультисистемным воспалительным синдромом обсуждаются в отдельном материале. (See «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) management and outcome», раздел 'Иммуно-модифицирующие методы лечения')

Информация о текущих клинических исследованиях доступна на ClinicalTrials.gov.

Хотя данные о применении витамина А для лечения COVID-19 отсутствуют, витамин А уже давно используется в качестве вспомогательной терапии при лечении кори. Показано, что его применение ассоциировано со снижением заболеваемости и смертности от пневмонии, вызванной корью [55]. Дефицит витамина А может быть связан с нарушением гуморального и клеточного иммунитета, и даже незначительный дефицит витамина А может привести к повышенной заболеваемости корью и другими респираторными вирусными инфекциями [55]. (см. «Measles: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention», раздел 'Vitamin A').

АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С COVID-19.

Алгоритм ранжирования по приоритету телефонных вызовов к детям — Центр по контролю и предотвращению болезней США (CDC) предоставляет руководство по определению приоритетности вызовов к детям с подозрением на COVID-19, полученных по телефону..

Как вести заболевание у детей на дому?

Дети с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 и умеренными симптомами (например, лихорадка, кашель, фарингит, другие симптомы респираторной инфекции), как правило, должны лечиться дома, если у них нет хронических патологий, увеличивающих риск развития тяжелого течения заболевания.

Уход за больными заключается в предотвращении передачи вируса другим людям (т. е. изоляция), мониторинге клинического состояния на предмет его ухудшения и применении поддерживающей терапии. CDC и ВОЗ предоставляют дополнительные руководства, что делать, если вы (или ваш ребенок) заболели [56, 57]. (См. «Предотвращение передачи» ниже).

Контроль состояния на предмет его ухудшения.

Лица, ухаживающие за детьми, проходящими лечение на дому, должны быть осведомлены о признаках ухудшения клинической картины, которое может неожиданно возникнуть примерно через неделю после появления симптомов и требует срочной оценки врачом [21]. Среди 121 детского и подросткового летального исхода, ассоциированного с SARS-CoV-2, известного CDC, 33 % произошли в домашних условиях или в отделении неотложной помощи, что свидетельствует о важности своевременно оказанной медицинской помощи [59].

К признакам ухудшения клинического состояния относят [56, 57, 60, 61]:

  • сильная одышка, затруднённое дыхание (для младенцев — «стонущее» дыхание, центральный цианоз, невозможность грудного вскармливания);
  • боль в грудной клетке или давление в этой области;
  • синий цвет губ или лица;
  • признаки, свидетельствующие о шоковом состоянии (например, холодная, липкая, мраморная кожа; неожиданно появившаяся спутанность сознания; трудности с пробуждением; значительное снижение выделения мочи);

Симптоматическое и поддерживающее лечение. Симптоматическое лечение COVID-19 в амбулаторных условиях аналогично лечению других клинических синдромов заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта:

Лечение лихорадки у детей, включая показания к лечению, обсуждается в отдельной статье. (см. «Fever in infants and children: Pathophysiology and management», раздел 'Management of fever'.)

Когда можно закончить домашнюю изоляцию?

Оптимальная продолжительность изоляции дома неизвестна. Как долго человек остается заразным, неизвестно. Продолжительность выделения вируса пациентом варьируется в широком диапазоне и, вероятно, зависит от тяжести заболевания. Среди 110 детей педиатрической больницы г. Ухань медианная продолжительность выделения вируса составляла 15 дней от начала заболевания (межквартильный размах от 11 до 20 дней); продолжительность была больше для больных, имевших симптомы заболевания, чем для бессимптомных детей (17 против 11 дней) [62]. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention», раздел 'Продуцирование вируса и период заразности').

CDC выпустил рекомендации по прекращению домашней изоляции для пациентов с симптомами, без симптомов и пациентов с ослабленным иммунитетом (таблица 1). Подобные рекомендации опубликовала и ВОЗ.

Адекватное поступление витамина D

Достаточное употребление витамина D необходимо для поддержания здоровья костей. Для достижения рекомендуемых норм потребления (таблица 1) может быть необходимо обогащение продуктов питания дополнительным витамином D. Это особенно актуально для детей с недостаточным доступом к солнечному свету (например, находящихся на самоизоляции). Стоит заметить, что роль витамина D в лечении и профилактике COVID-19 на данный момент не определена, а приём доз, превышающих установленную верхнюю границу нормы, не рекомендуется [19,63-65]. (см. «Vitamin D and extraskeletal health», раздел 'COVID-19' и «Overview of vitamin D»)

Увеличивает ли дефицит витамина D у детей риск инфицирования COVID-19 неизвестно, а наличие других факторов риска (например, ожирения) общих для развития дефицита витамина D и инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, может усложнить прослеживание данной ассоциации. Вопросы дефицита витамина D у детей, включая показания для обследования (не изменившиеся при пандемии COVID-19), обсуждаются отдельно (см. «Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents»).

Предостережение от необоснованных действий

Гидроксихлорохин и другие исследуемые препараты должны использоваться только под наблюдением медицинского работника, как описано выше; неправильное использование нефармацевтических форм исследуемых препаратов (например, хлорохин фосфата, который используется в домашних аквариумах; ивермектин, предназначенный для животных) может привести к тяжелым токсическим поражениям, вплоть до летального исхода [40,66,67].

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПЕРЕДАЧИ НОВОРОЖДЕННОМУ ОТ ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРИ.

Предотвращение передачи вируса новорожденному от инфицированной матери после родов обсуждается отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues», раздел 'Послеродовой уход'.)

ОТ ДЕТЕЙ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ИЛИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ COVID-19.

Во время сердечно-легочной реанимации.

Изменения в алгоритмах базового и расширенного протокола поддержания жизнедеятельности для предотвращения передачи SARS-CoV-2 обсуждаются отдельно (см.  «Pediatric basic life support for health care providers», раздел 'Пациенты с COVID-19 (с подозрением или подтвержденные)' и  «Pediatric advanced life support (PALS)», раздел 'Пациенты с COVID-19 (с подозрением или подтвержденные)').

Гигиенические меры и социальное дистанцирование.

Предотвращение распространения основывается на соблюдении гигиены и социальном дистанцировании, включая следующие правила [56, 57, 58]:

  • Попросить друзей или членов семьи приносить на дом необходимые предметы и оставлять их у входа;
  • Ребенок (и остальные заболевшие члены семьи) должны носить маски в том случае, если выхода из дома невозможно избежать. Если  резервы больницы позволяют это, предоставление пациентам при выписке пары перчаток и нескольких масок может помочь в предотвращении передачи вируса через контакты в семье. Кроме того,  в целях минимизирования риска инфицирования, для пациентов, не имеющих доступа к личному транспорту, организация медицинской транспортировки, если это возможно, предпочтительнее, чем использование ими общественного транспорта.
  • На сколько это возможно, следует сохранять дистанцию не менее 2 м между болеющими членами семьи и другими людьми, особенно уделяя внимание членам семьи старше 65 лет или имеющим серьезные заболевания. Если такое дистанцирование между людьми невозможно, то больным лицам следует носить маски в общих помещениях и в транспортном средстве.
  • Заболевших членов семьи следует изолировать от домашних животных;
  • Члены семьи с повышенной температурой или кашлем должны спать в отдельных комнатах и использовать отдельные санузлы;
  • Следует избегать совместного использования бытовых предметов (например, подушек, одеял, столовых приборов, чашек);

Additional information about how to care for people with documented, suspected, or possible COVID-19 at home is available from the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and World Health Organization (WHO) [56,57].

Дополнительная информация об уходе в домашних условиях за людьми с подтверждённым или предполагаемым COVID-19 доступна на сайтах CDC и ВОЗ [56,57].

Дезинфекция.

Дезинфекция часто используемых поверхностей также чрезвычайно важна. Эта тема обсуждается в отдельном материале. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел 'Дезинфекция')

ОТ ДЕТЕЙ БЕЗ СИМПТОМОВ

Нужно ли переносить плановые врачебные приёмы?

В период пандемии COVID-19 возможная польза от медицинских (профилактических) осмотров должна быть соотнесена с риском заражения COVID-19 и другими контагиозными заболеваниям, с учетом особенностей пациента и медицинского учреждения [70-72]. В тех случаях, когда врачи не могут обеспечить проведение медицинских осмотров для всех здоровых детей, CDC и Американская академия педиатров (AAP) рекомендуют приоритезировать осмотры новорожденных и вакцинацию детей младше 24 месяцев жизни [71, 73]. (см раздел «Нарушение иммунизации» ниже)

Посещения на дому,  телемедицинские технологии, врачебное рабочее место и/или его расположение — факторы, которые можно использовать для разделения потоков здоровых и больных или потенциально больных детей (например, планирование медицинских осмотров здоровых детей на утро и приема больных во второй половине дня; осмотры больных детей в отдельной части клиники, специально выделенных смотровых или в иных помещениях клиники, отдаленных от места проведения медицинских осмотров здоровых детей) [70, 74-76].

AAP предоставляет информацию и ресурсы по телемедицине, включая информацию по условиям страховой компании/организации, оплачивающей медицинские услуги.

Использование тканевых масок для лица

CDC и ААР рекомендует детям от 2 лет носить тканевые маски, закрывающие лицо (например, самодельные маски или банданы), когда они находятся в общественных местах, где может быть сложно обеспечить социальное дистанцирование (например, в продуктовых магазинах, медучреждениях), особенно в регионах с существенным уровнем инфицирования [77, 78]. Тканевые маски не рекомендуются для использования детьми до 2 лет из-за риска удушья [79]. AAP предоставляет дополнительную информацию о тканевых масках для детей, включая советы по правильному ношению и использованию (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел 'Персональные меры предосторожности').

ВОЗ и Детский Фонд Организации Объединенных Наций (UNICEF) выступают против ношения масок детьми до 5 лет, а касательно детей от 6 до 11 лет советуют исходить из соотношения потенциальных пользы и вреда, учитывая уровень заболеваемости в обществе, испытываемый ребенком дискомфорт, в том числе из-за нарушенной коммуникации, возможность родительского контроля и другие способы предотвращения передачи инфекции [80]. В отношении детей старше 12 лет ВОЗ и UNICEF рекомендуют применять те же меры, что и для взрослых, т.е. ношение масок или ткани, закрывающей лицо, в местах, где невозможно соблюдать социальное дистанцирование, для снижения распространения SARS-CoV-2. (See «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел 'Ношение масок в публичных местах')

Следует ли избегать совместных игр детей и детских площадок?

С учетом возможности передачи SARS-CoV-2 от лиц без симптомов (в том числе во время инкубационного периода заболевания) [81-87], CDC рекомендует [88]:

  • детям не подходить к людям из других семей ближе чем на 2 метра
  • ограничивать время контактов с детьми из других семей; по возможности заменять личные контакты виртуальными
  • родителям предпринимать меры для защиты их детей, когда они играют с детьми из других семей (например, играть только на открытом воздухе, носить маску)

(см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел 'Продуцирование вируса и период заразности')

CDC предоставляет информацию о том, как безопасно поддерживать физическую активность в парках и местах отдыха в условиях пандемии COVID-19.

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИСЕПТИКОВ (САНИТАЙЗЕРОВ) ДЛЯ РУК.

Хотя мытье рук  мылом и водой является предпочтительным, антисептики для рук (санитайзеры) на спиртовой основе безопасны для детей, когда они используются в соответствии с инструкцией; не стоит опасаться, если дети будут есть руками или облизывать их после того, как примененный антисептик полностью высохнет [89]. В то же время поскольку проглатывание даже небольшого количества жидкого антисептика может вызывать алкогольное отравление у детей (включая гипогликемию), дети младше 6 лет должны использовать антисептик только под наблюдением взрослых, и антисептики должны храниться в недоступном для детей месте [90] (см. «Ethanol intoxication in children: Epidemiology, estimation of toxicity, and toxic effects» и «Ethanol intoxication in children: Clinical features, evaluation, and management»).

Санитайзеры на основе изопропилового спирта (изопропанола) могут быть более токсичны по сравнению с этанолосодержащими (этиловый спирт) [91]. Необходимо избегать использования антисептиков на основе метанола (метилового спирта) или технического спирта, т.к. проглатывание метанола может привести к угрожающим жизни последствиям [91-93]. FDA отметило увеличение доли санитайзеров, маркированных этанолосодержащими, но имевшими в составе следы метанола или 1-пропанола. На своём сайте FDA опубликовало список этих продуктов. (см. «Methanol and ethylene glycol poisoning: Pharmacology, clinical manifestations, and diagnosis» и «Methanol and ethylene glycol poisoning: Management»)

FDA не рекомендует применение самодельных антисептических растворов для рук, ввиду их возможной неэффективности и способности вызвать химический ожог [89].

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Авторы не рекомендуют проведение какой-либо постконтактной профилактики вне клинических исследований. Несмотря на проводимые клинические исследования (например, реконвалесцентная плазма), пока что не обнаружено агентов для эффективного предотвращения заражения COVID-19. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Convalescent plasma and hyperimmune globulin», раздел 'Timing')

Гидроксихлорохин рассматривали как один из кандидатов для постконтактной профилактики, но имеющиеся данные свидетельствуют о его неэффективности для предотвращения инфекции [94] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел 'Постконтактная профилактика').

ОСОБЫЕ КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ

ДЕТИ, НУЖДАЮЩИЕСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ МЕДИЦИНСКОМ УХОДЕ

AAP предоставляет информацию об уходе за детьми, нуждающимися в особом медицинском обслуживании, во время пандемии COVID-19 [95].

Закрытие школ может стать проблемой для детей и подростков, нуждающихся в специализированном медицинском уходе и получавших его в школе, (например, речевая терапия, поведенческая терапия, помощь психолога) и/или имеющих преграды для дистанционного обучения (например, отсутствие компьютера или интернета, языковой барьер) [96]. В США поставщики детских медицинских услуг могут пересмотреть индивидуальную учебную программу, чтобы определить какие услуги должен получать ребенок (including compensatory services). Дополнительную информацию можно найти в информационном листе министерства образования. (см. «Definitions of specific learning disability and laws pertaining to learning disabilities in the United States», раздел 'Individuals with Disabilities Education Act').

ДЕТИ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ (СДВГ)

Европейские рекомендации по СДВГ содержат руководство по ведению СДВГ в условиях пандемии COVID-19 и руководство по началу применения стимуляторов или атомоксетина без предварительной личной врачебной оценки состояния сердечно-сосудистой системы до начала пандемии [97,98].

APP предоставляет рекомендации по поддержке учащихся с СДВГ и семей во время пандемии COVID-19 [99].

ДЕТИ С РЕВМАТОИДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology) выпустила рекомендации по продолжению ухода за детьми с ревматоидными заболеваниями во время пандемии COVID-19 в зависимости от их клинического статуса (например, здоровый, близкие контакты с заразившимися COVID-19, с асимптоматическим течением COVID-19, с симптоматической инфекцией) [100].

ДЕТИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОГРАММЕ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ

AAP предоставляет руководство для детей и семей, задействованных в программах детского благополучия [101].

НЕПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ СОЦИАЛЬНОГО ДИСТАНЦИРОВАНИЯ

Нарушение программ вакцинации

Хотя CDC и ВОЗ рассматривают плановую вакцинацию как важнейшую превентивную меру, которую нельзя откладывать из-за эпидемии COVID-19, количество проведенных вакцинаций детей и подростков снизилось [102-104]. Нарушение программы вакцинации повышает риск вспышек инфекционных заболеваний, контролируемых с помощью вакцин [105-107]. (см. 'Нужно ли переносить плановые врачебные приёмы?' выше)

Соблюдение рекомендаций для младенцев, рождённых от гепатит В (HBsAg) положительных, женщин или тех, чей HBsAg статус неизвестен, является особенно важным для предотвращения передачи вируса гепатита В от матери к ребенку, особенно в случае, если роды происходят в незапланированном месте или в сопровождении персонала, который не имеет достаточной подготовки в отношении работы с младенцами, рожденными от гепатит В положительных матерей [108]. (см. «Standard immunizations for children and adolescents: Overview», раздел 'Польза вакцин' and «Hepatitis B virus immunization in infants, children, and adolescents», раздел 'Плановая вакцинация младенцев'.)

Различные информационные материалы и рекомендации как продолжить вакцинацию в условиях пандемии выпущены рядом сообществ, среди которых ААР, Коалиция за вакцинацию (Immunization Action Coalition) и CDC.

Последствия длительной домашней изоляции

Хотя длительная изоляция в домашних условиях предоставляет возможность для укрепления отношений между родителями и детьми, она может неблагоприятно сказаться на физическом и психическом здоровье детей [109-120]. Они могут быть физически менее активны, проводить больше времени с гаджетами и употреблять меньше здоровой пищи. Стрессорами для психического здоровья выступают страх инфекции, скука и социальная изоляция. В опросе учащихся начальной школы из провинции Хубэй, Китай, закрытие школ было ассоциировано с повышенными симптомами депрессии, несуицидальными травмами, суицидальными мыслями и/или тревогой [116, 121]. Закрытие школ из-за чрезвычайной ситуации в области здравоохранения связано с повышенным риском насилия и психоэмоциональной уязвимости [116, 122, 123]. Уязвимые группы детей и подростков (например, бездомные или находящиеся на патронажном воспитании, ранее подвергавшиеся жестокому обращению, относящиеся к сексуальным или гендерным меньшинствам) подвергаются особому риску насилия и неблагоприятных последствий для психического здоровья [117].

Неблагоприятные последствия для психического и физического здоровья могут быть смягчены, а отношения между родителями и ребенком могут быть улучшены посредством родительского примера здорового поведения, вовлечения детей в семейную деятельность, развития навыков самодисциплины и самодостаточности, а также открытых, подходящих по возрасту бесед с детьми о пандемии [109, 114, 124-126].

Клиницисты должны учитывать возможный факт насилия и обращать внимание на признаки стрессового состояния у родителей, раздражительности, депрессии и/или резких реакций на поведение ребенка во время каждого приема [122]. Необходимо поинтересоваться об уровне стресса родителей, методах управления стрессом, социальной поддержке и употреблении психоактивных веществ. Клиницисты могут предложить техники самоконтроля (например, дыхательные упражнения, обращение к другу или члену семьи), ресурсы и/или направления к специалистам по психиатрии тем семьям, которым такая помощь может быть полезна.

Ресурсы, связанные с уходом за детьми и предотвращением насилия во время пандемии COVID-19:

Ресурсы для разговора с детьми о COVID-19:

Ресурсы для домашнего обучения детей и обеспечения их занятости во время пандемии [74, 112]:

ОТКРЫТИЕ ШКОЛ

Ряд профессиональных организаций выпустил рекомендации по открытию школ:

Основные рекомендации по планированию включают [127, 130-132]:

  • Рассмотрение вопроса с разных точек зрения (например, экспертов публичного здравоохранения и инфекционистов, педагогов, родителей, общественные лидеров) и региональную вариабельность в подходах
  • Обеспечить обучение персонала и наличие средств защиты до открытия
  • Определить алгоритм действий для мониторинга и реагирования на изменяющуюся ситуацию с распространением в школе или сообществе
  • Обеспечить реалистичные и практичные методы смягчения последствий с возможностью подстроиться под разные типы учеников (например, маленьких детей или детей с особенностями развития), помещений (например, размер, вентиляция) и другие факторы
  • Взвесить риски для всех сторон процесса (учеников, сотрудников, родителей, общества); соотношения пользы и риска могут различаться для студентов и сотрудников. Школы обеспечивают детям не только обучение, но и специальный уход для тех, кому он необходим, горячую еду, возможность развивать свои социальные и эмоциональные навыки и физическую активность. Национальное исследование 2018 года определило, что около 50 % взрослых учителей и других сотрудников, живущих с детьми школьного возраста, находятся в группе риска развития тяжёлой формы COVID-19 из-за сопутствующих заболеваний [133]
  • Соображения касательно уязвимых групп (например, дети с особенностями развития, проблемами со здоровьем или из бедных семей)

Инициатива eSchool + предоставляет трекер, который классифицирует планы открытия школ в соответствии с 12 категориями (например, core academics, защита от тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 [SARS-CoV-2], питание, выбор родителей, выбор учителя и персонала, дети из бедных и неблагополучных семей).

ССЫЛКИ НА РЕКОМЕНДАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ

Ссылки на общественные и спонсируемые правительством рекомендации из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — International public health and government guidelines», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — Guidelines for specialty care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — Resources for patients»)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «The Basics» (базовые) и «Beyond the Basics» (продвинутые). Базовые написаны простым языком на уровне чтения для 5-6 класса, и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. Продвинутые учебные материалы длиннее, сложнее и содержат больше деталей. Эти статьи написаны на уровне читателя 10–12-го класса и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с базовой медицинской терминологией.

Ниже представлены образовательные статьи для пациентов, которые имеют отношение к рассматриваемой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправить эти материалы по электронной почте своим пациентам. (Можно также найти статьи по обучению пациентов по различным предметам, выполнив поиск по «patient education» (обучение пациентов) и ключевым словам, представляющим интерес).

Базовые материалы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)» и «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)»)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Дети с COVID-19 и ассоциированным тяжелым или крайне тяжелым поражением нижних дыхательных путей обычно нуждаются в госпитализации. Тяжелое течение определяется появлением потребности в кислородотерапии или возросшей потребностью по сравнению с исходным уровнем, без новой или возросшей потребности в ИВЛ (неинвазивной или инвазивной). Крайне тяжелое течение определяется при возникновении потребности или возросшей потребности в неинвазивной или инвазивной ИВЛ, сепсисе, полиорганной недостаточности или быстро ухудшающемся клиническом течении (см. «Оценка тяжести клинического течения» выше).
  • Поддерживающая терапия (например, респираторная, волемическая, электролитная поддержка, мониторинг признаков синдрома высвобождения цитокинов) является основой терапии для детей с тяжелым или крайне тяжелым COVID-19. (см. «Поддерживающая терапия для всех пациентов» выше).
  • Авторы согласны с рекомендациями многоцентрового промежуточного руководства по применению противовирусных препаратов у детей с COVID-19 и с мнением других экспертов о том, что решение о противовирусной терапии COVID-19 должно приниматься в каждом конкретном случае индивидуально, а сама терапия в идеале должна проводиться в рамках клинических исследований (см. «Противовирусная терапия у отдельных пациентов» выше).
    • Решения относительно противовирусной терапии должны быть индивидуализированы в зависимости от тяжести заболевания, клинического течения и сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск прогрессирования.
    • В случаях, когда было принято решение о проведении противовирусной терапии и ребёнок не может принять участие в клинических испытаниях, из всех препаратов мы рекомендуем ремдесивир (Grade 2C). Рандомизированные испытания на взрослых показали его потенциальную пользу.
    • Мы не рекомендуем использовать гидроксихлорохин или хлорохин вне контекста клинических испытаний (Grade 1B). Разрешение на их использование в экстренных ситуациях было отозвано, польза неизвестна, а данные свидетельствуют о потенциальной токсичности.
  • В случае детей, которые не могут быть вовлечены в клинические исследования, решение о дополнительной терапии иммуно-ассоциированных осложнений COVID-19 (например, глюкокортикоиды, ингибиторы интерлейкина-6, реконвалесцентная плазма) должно приниматься в каждом конкретном случае индивидуально. (см. «Индивидуальная дополнительная терапия» выше)
  • Дети с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 и признаками легкого течения болезни (например, лихорадка, кашель, фарингит, другие респираторные симптомы), как правило, должны лечиться дома, если у них нет хронических заболеваний, увеличивающий риск развития тяжелого течения инфекции. Ведение больных в данном случае направлено на предотвращение передачи вируса другим людям (т. е. изоляция), мониторинг клинического ухудшения (например, затрудненное дыхание, цианоз, симптомы шока) и поддерживающую терапию (См. «Как вести заболевание у детей на дому?» выше).
  • Симптоматическое лечение COVID-19 в амбулаторных условиях аналогично лечению других клинических синдромов при заболеваниях верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Это обсуждается отдельно. (См. «The common cold in children: Management and prevention», раздел 'Симптоматическая терапия', «Acute pharyngitis in children and adolescents: Symptomatic treatment», раздел 'Симптоматическая терапия', «Fever in infants and children: Pathophysiology and management», раздел 'Ведение лихорадки' и «Acute viral gastroenteritis in children in resource-rich countries: Management and prevention», раздел 'Ведение')
  • Профилактика передачи вируса сосредоточена на гигиенических мерах и социальном дистанцировании. CDC и ВОЗ предоставляют руководства по предотвращению передачи COVID-19 в домашних и амбулаторных условиях. (См. «Предотвращение передачи» выше).
  • Ведение COVID-19 у детей также должно включать борьбу с косвенными эффектами, в особенности последствиями длительной домашней изоляции для физического и психологического здоровья (например, сниженная физическая активность, снижение качества питания, социальная изоляция, повышенный риск насилия). (см. «Непрямые эффекты социального дистанцирования» выше)

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Клинические рекомендацииПедиатрияИнфекционные болезни

Другие статьи

Все статьи