17 октября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие формы ИБС

Оригинал: UpToDate

Автор: Duane S. Pinto

Опубликовано: 04 мая 2020, UpToDate

Последнее обновление: 17 октября 2020

Перевод: Маргарита Фоминых, Фонд профилактики рака

Введение

У пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 и заболевших COVID-19, симптомы минимальны либо отсутствуют. Более тяжелые проявления включают пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром.

У некоторых пациентов, вне зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, может возникнуть поражение сердца. У многих госпитализированных по поводу COVID-19 есть признаки повреждения миокарда (повышенный уровень тропонина), предполагаемые причины которого — стрессовая кардиомиопатия, гипоксия и ишемия (из-за нарушения микроциркуляции или поражения эпикардиальных коронарных артерий), синдром системного воспалительного ответа (цитокиновый шторм). Лишь у немногих пациентов с повышенным уровнем тропонина отмечаются признаки и симптомы острого коронарного синдрома. (См. «Коронавирусноезаболевание 2019 (COVID-19): повреждениемиокарда», "Diagnosis of acute myocardial infarction", раздел "Clinical manifestations" [англ.], "Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction", раздел "Clinical presentation" [англ.] и "Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults", раздел "Clinical manifestations" [англ.])

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, ожирением и диабетом повышен риск неблагоприятного исхода. Повреждение миокарда, независимо от его причины, ухудшает прогноз.

Эти рекомендации отражают наш подход к диагностике и лечению пациентов с острым коронарным синдромом или стабильными коронарными синдромами (хронической ИБС) при подозрении или подтвержденном заболевании COVID-19. Описанный подход и рекомендации актуальны только в период пандемии, после ее окончания следует вернуться к стандартной клинической практике.

Влияние вируса на миокард и проводящую систему сердца описано в:

Другие темы, связанные с COVID-19, рассматриваются в:

Эпидемиология

Распространенность ИБС, и в целом сердечно-сосудистых заболеваний, варьируется от популяции к популяции. И среди пациентов с COVID-19 она изменяется в широких пределах. В литературе указана распространенность от 4,2 до 25%, наибольшая часть сведений поступила из Китая [1-5]. Среди пациентов отделений интенсивной терапии и среди умерших [5] она выше.

Частота встречаемости повреждения миокарда (повышенный уровень тропонина) различается среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Отмечалась распространенность от 7% до 28% (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда, раздел “Распространенность”).

Снижение частоты госпитализации

Многочисленные исследования показали, что частота госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), а также госпитализации по большинству диагнозов, снизились на 40-50% во время пандемии [6-9]. Приводим три крупных репрезентативных исследования:

В исследовании, проведенном в Северной Калифорнии, сравнивались еженедельные показатели госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и без подъема сегмента ST (ИМбпST) до и после 4 марта 2020 г., когда появилось первое сообщение о смерти от COVID-19 в Северной Калифорнии [8]. Эти данные сравнивались с данными за тот же период в 2019 году. Во время пандемии COVID-19 еженедельные показатели госпитализации снизились примерно на 48% (в период с 1 января по 3 марта 2020 г. — 4,1 на 100 000 человек в неделю, а с 8 по 14 апреля — 2,1 на 100 000 человек в неделю [коэффициент госпитализации 0,52, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,40-0,68]). Это снижение наблюдалось у пациентов с ИМбпST (коэффициент госпитализации 0,51, 95% ДИ 0,38-0,68) и, вероятно, у пациентов с ИМпST (коэффициент госпитализации 0,60, 95% ДИ 0,33-1,08). По сравнению с 2019 г. частота госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда значительно снизилась в 2020 г. только после 4 марта, демонстрируя, что снижение не может быть объяснено сезонными колебаниями.
В исследовании, проведенном в Италии, сравнивались показатели госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда в отделения кардиореанимации с 12 по 19 марта 2020 г. с показателями госпитализации в течение эквивалентной недели в 2019 г. [9]. Снижение составило 49,4% (р <0,001%), причем снижение было значимым как для ИМпST, так и для ИМбпST. Уровень летальности ИМпST оказался выше в 2020 г. по сравнению с 2019 г. (коэффициент риска 3,3, 95% ДИ 1,7-6,6).
В крупном исследовании базы данных в Англии сравнивались показатели госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) с середины февраля по конец марта 2020 года, а также эти данные соотносились со средним показателем в 2019 году (3017 случаев в неделю) [11]. Еженедельные показатели госпитализации пациентов с ОКС в Англии с конца марта 2020 года (1813 случаев в неделю, снижение на 40%) значительно сократились в сравнении с средними еженедельными показателями в 2019 году. Тенденция частично изменилась к концу марта 2020 года (2522 случая в неделю, снижение на 16%). Несмотря на сокращение показателей госпитализации, среди всех видов ОКС (таких как ИМпST, ИМбпST, нестабильная стенокардия и ИМ неизвестного типа), тенденция была наиболее выражена для пациентов с ИМбпST. Аналогично сократились показатели чрескожного коронарного вмешательства.

Некоторые из возможных объяснений снижения уровня госпитализации — страх пациентов заразиться в случае госпитализации (уклонение от медицинского обслуживания) и перераспределение медицинской помощи.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Вероятно, COVID-19 прямо и косвенно влияет на сердечно-сосудистую систему, в том числе, на сердце. К возможным механизмам воздействия относятся прямое повреждение миокарда из-за гемодинамических нарушений или гипоксемии, миокардит, связанный с воспалением, стрессовая кардиомиопатия, нарушения микроциркуляции или тромбозы в результате гиперкоагуляции и системное воспаление (цитокиновый шторм), которое также может нарушать стабильность бляшек в коронарных артериях [13]. Пневмония и грипп в 6 раз увеличивают риск острого инфаркта миокарда (ИМ) [14-16]. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 и высокой лихорадкой или гипоксией из-за поражения легких значительно увеличивается сердечный выброс. В этой ситуации у больных с ИБС и сужением просвета коронарных артерий может развиться инфаркт миокарда 2 типа. (См. "Diagnosis of acute myocardial infarction", раздел "Definitions" [англ.])

Клинические проявления инфекции SARS-CoV-2 более выражены у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пожилых людей. В одном исследовании 22,7% всех летальных исходов приходилось на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и летальность в этой группе составила 10,5 % [17].

Связь между ССЗ в анамнезе и COVID-19

Есть убедительные доказательства зависимости между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такими как гипертония, диабет, ИБС и тяжестью и прогнозом при COVID-19 [2,3,18-21]. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", раздел "Risk factors for severe illness" [англ.])

В двух перечисленных ниже обсервационных исследованиях показана степень этой взаимосвязи:

В отчете Центра по контролю и профилактике заболеваний Китая проанализированы 72 314 случаев инфекции (44 672 подтвержденных), выявленных до 11 февраля 2020 [22]. Общая летальность составляла 2,3%. У пациентов старше 80 лет летальность была 14,8%. В 4,2% всех случаев у пациентов в анамнезе была ишемическая болезнь сердца (ИБС), однако среди случаев с летальным исходом ИБС в анамнезе была выявлена у 22,7% пациентов. Доля случаев с летальным исходом составляла 10,5% для ИБС, 7,3% для диабета и 6% для артериальной гипертонии. В другом отчете проанализированы 1099 случаев, зарегистрированных в 30 провинциях материкового Китая [21]. Среди них 15,7% были признаны тяжелыми. Первичная конечная точка, которая в этом отчете включала перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственную вентиляцию легких или смерть, отмечена у 6,1% пациентов. Распространенность диабета (16,2% у пациентов с тяжелым и 5,7% с нетяжелым течением заболевания; 26,9% среди достигших первичной конечной точки и 6,1% среди не достигших), гипертонии (23,7% по сравнению с 13,4%; 35,8% по сравнению с 13,7%) и ИБС (5,8% по сравнению с 1,8%; 9% по сравнению с 2%) была статистически значимо более высока среди пациентов с тяжелым течением против нетяжелого, среди достигших первичной конечной точки против не достигших. В отчете о 191 пациенте из провинции Ухань, у которых коронавирусная инфекция была выявлена до 31 января 2020, риск летального исхода, согласно однофакторному анализу, статистически значимо увеличивался при наличии диабета (31% по сравнению с 14%, p=0,005), гипертензии (48% по сравнению с 23%, p=0,0008) и ИБС (24% по сравнению с 1%, p<0,0001) [3]. В многофакторном анализе корреляция со смертностью была отмечена только для пожилого возраста, оценки по Шкале органной недостаточности (SOFA) и уровня D-димера.

Еще одно исследование показало, что острое повреждение миокарда, выявленное по повышению уровня тропонина, статистически значимо влияло на связь между наличием ССЗ и смертностью [23] (см. раздел «Тропонин» ниже). Среди 187 пациентов с подтвержденным COVID-19 у 66 (35%) в анамнезе были ССЗ (ИБС, гипертония или кардиомиопатия), и у 52 (28%) был повышен уровень тропонина. Концентрация тропонина чаще повышалась у пациентов с ИБС (55%, 36 из 66). Среди пациентов с ИБС и повышенным тропонином смертность составила 69% (25 из 36). У пациентов без ИБС и с нормальным уровнем тропонина смертность составляла 7,6%, у пациентов с ИБС и нормальным уровнем тропонина — 13,3%, у пациентов без ИБС с повышенным уровнем тропонина — 37,5%, и у пациентов с ИБС и повышенным уровнем тропонина — 69,4%. Кроме того, повышение уровня тропонина коррелировало с повышением С-реактивного белка. С ростом уровня тропонина возрастал и риск летального исхода. Хотя небольшое количество пациентов, участвовавших в исследовании, ограничивает возможности интерпретации его результатов, можно предположить, что фоновые ССЗ (в том числе, гипертония) повышают риск острого повреждения миокарда, что, в свою очередь, ухудшает выживаемость. Причины этой взаимосвязи еще предстоит изучить, кроме того, неизвестно, указывает ли повреждение миокарда на повышенный риск ИМ или миокардита.

Пока не появились данные по более крупным выборкам пациентов, есть основания относить к группе высокого риска всех пациентов с ИБС, гипертонией или диабетом в анамнезе. Мы считаем, что вероятность неблагоприятного исхода наиболее высока у пациентов пожилого возраста, имеющих перечисленные факторы риска, а также сердечную недостаточность в анамнезе или клинически значимые пороки клапанов сердца. В настоящее время не разработаны какие-либо меры, основанные на этой стратификации риска, однако мы рекомендуем пациентам, относящимся к группе риска, особенно тщательно соблюдать социальную дистанцию, в том числе с близкими родственниками. Кроме того, учитывая связь тяжелого течения инфекции и риска острого инфаркта миокарда, мы рекомендуем своевременно начинать клиническое обследование при наличии подозрительных симптомов.

Пациенты с острым коронарным синдромом

Определения

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) относится к пациентам с возможным или подтвержденным повреждением миокарда. У пациентов с ОКС может быть инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) или ОКС без подъема сегмента ST (ОКбпST), включающий инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильную стенокардию. Согласно Четвертому универсальному определению ИМ (см. "Diagnosis of acute myocardial infarction", раздел "Definitions" [англ.]), термин «острый ИМ» следует использовать при наличии острого повреждения миокарда в сочетании с клиническими проявлениями острой ишемии миокарда и повышением и/или снижением уровня сердечного тропонина более 99-го процентиля верхнего референтного предела, а также при наличии хотя бы одного из следующих признаков: [24]:

Симптомы ишемии миокарда.
Появление новых изменений на ЭКГ, характерных для ишемии (См. «Диагностика и дифференциальная диагностика» ниже).
Появление патологического зубца Q.
Визуализация нового участка нежизнеспособного миокарда или нарушения сократимости ишемической этиологии.
Выявление коронарного тромбоза при ангиографии или аутопсии (не относится к типам ИМ 2 и 3).

Четвертое универсальное определение ИМ включает клиническую классификацию инфаркта в зависимости от предполагаемой основной причины ишемии миокарда:

Тип 1: ИМ, вызванный острым атеротромботическим поражением при ИБС и, как правило, спровоцированный нестабильностью атеросклеротической бляшки (разрывом или эрозией).
Тип 2: ИМ, возникший из-за несоответствия между доставкой и потребностью в кислороде.

Большинство ИМ при инфекции COVID-19 — это инфаркты 2 типа, причиной которых становится либо сама инфекция, либо гемодинамические или дыхательные нарушения. Поэтому следует лечить основное заболевание, и в большинстве случаев можно проводить консервативную терапию ишемической болезни сердца. Если высока вероятность ИМ 1 типа, необходимо начать стандартное лечение. (См. "Overview of the acute management of non-ST elevation acute coronary syndromes"и"Overview of the acute management of ST-elevation myocardial infarction" [оба — англ.])

Клинические проявления

У подавляющего большинства пациентов, поступивших с системными проявлениями COVID-19, не будет признаков и симптомов ИБС. Среди прочих симптомов, вызванных инфекцией, у пациентов может отмечаться тахикардия (с жалобами на учащенное сердцебиение или без них).

Клинические проявления острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19 скорее всего будут такими же, как и у пациентов без коронавирусной инфекции. (См. "Diagnosis of acute myocardial infarction", раздел "Clinical manifestations" [англ.])

У незначительной части пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, при поступлении были жалобы на загрудинную боль, хотя точная частота этих жалоб и характеристики загрудинной боли у пациентов с COVID-19 пока неизвестны [1,25].

Врачи отмечают, что во время пандемии уменьшилось количество госпитализаций с ОКС. Возможно, из-за боязни контакта с больными COVID-19 пациенты с ОКС обращаются за неотложной помощью позже либо не обращаются вообще. Отсутствие лечения ОКС приведет к неоправданному увеличению тяжести их состояния и росту смертности. Работники здравоохранения должны убедить больных не отказываться от обследования при появлении вероятных симптомов ОКС и обеспечить надлежащий скрининг и защиту, чтобы снизить риск внутрибольничного распространения инфекции для пациента и врача. При госпитализации целесообразно проводить скрининг на симптомы COVID-19 (такие как лихорадка, кашель, одышка, боль в горле, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта) у всех пациентов вне зависимости от основных жалоб. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", раздел "Clinical manifestations" [англ.])

Интенсивность эпидемии различается по регионам. В эпицентрах пандемии распространенность COVID-19 очень высока, тогда как в других областях, по-прежнему, пациенты с ОКС будут поступать достаточно часто, а пациенты с COVID-19 — редко.

Выявление COVID-19

Пациенты с ОКС и неизвестным статусом по COVID-19 считаются потенциально инфицированными COVID-19 из-за риска аэрозолизации вируса во время интубации или сердечно-легочной реанимации в рентгенохирургической операционной.

Пациентам с ИМбпST в стабильном состоянии рекомендуется проводить тестирование на COVID-19 перед переводом в отделение или катетеризацией.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Вне зависимости от наличия COVID-19 для улучшения исходов при ИМпST необходимы экстренная или срочная диагностика и лечение. Пациентов, обращающихся в скорую помощь с жалобами на типичную загрудинную боль или эквивалентами стенокардии, следует направлять в отделения неотложной помощи. (См. «Пациенты с острым коронарным синдромом» выше).

Задержка госпитализации при ИМпST может быть как со стороны пациента, так и со стороны системы здравоохранения. Более поздняя госпитализация, вероятно, будет ухудшать исходы [26]. Кроме того, были случаи задержки реперфузии на целых 20 минут [12].

Наконец, есть данные, что у пациентов с ИМпST более распространен тромбоз коронарных артерий [26]. Этот факт соответствует сведениям об увеличении частоты ишемических тромботических инсультов, особенно у молодых пациентов, во время пандемии. COVID-19 предполагаемо связан с изменением системы гемостаза, нарушением функции тромбоцитов или эндотелия [27]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции»).

Наш подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Наш подход, вкратце представленный ниже, в целом согласуется с предложенным алгоритмом (Алгоритм 1). Единственное расхождение с алгоритмом заключается в том, что мы предпочитаем первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ), если подозреваем ИМпST с окклюзией артерии и полагаем, что открытие артерии, скорее всего, повлияет на исход.

В списке ниже обобщена информация, представленная в двух следующих разделах. (См. «Диагностика и дифференциальная диагностика» и «Лечение» ниже).

Для пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 [28]:

У пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном инфекцией COVID-19 (например, с острым респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью), решение о проведении реперфузии следует принимать индивидуально в каждом случае.
Если состояние пациента не критическое, в большинстве случаев мы выполняем первичное ЧКВ, а не фибринолиз, как и у пациентов без COVID-19. (См."Acute ST-elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy", section on 'Primary PCI preferred to fibrinolysis' [англ.]) В некоторых случаях также необходимо учитывать имеющиеся ресурсы и возможность защитить персонал от инфекции. Некоторые центры приняли решение проводить фибринолитическую терапию нуждающимся пациентам [26].
Независимо от статуса COVID-19, все пациенты находятся в масках, и весь персонал использует средства персональной защиты.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Как правило, диагностика ИМпST не вызывает затруднений. Однако во время пандемии следует учитывать другие возможные причины повреждения миокарда (например, стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия такоцубо), или миокардит) (таблица 2).

Для постановки диагноза ИМпST обычно необходимо наличие загрудинной боли или эквивалента стенокардии и изменений на ЭКГ, которые включают подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях (см. "Diagnosis of acute myocardial infarction", раздел "ST-elevation" [англ.]):

Новый подъем сегмента ST в точке J в двух последовательных отведениях, пороговый уровень ≥0,1 мВ для всех отведений, кроме отведений V2-V3.
Для отведений V2-V3: пороговое значение составляет ≥2 мм для мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм для мужчин <40 лет или ≥1,5 мм для женщин любого возраста.
В отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ аналогом ИМпST считается вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса при наличии симптомов стенокардии.

Однако критерии ЭКГ неспецифичны для тромбоза коронарной артерии, особенно у пациентов с COVID-19, у которых причиной подъема сегмента ST может быть стрессовая кардиомиопатия или миокардит. Поэтому перед началом реперфузионной терапии следует тщательно оценить вероятность повреждения миокарда при COVID-19, не связанного с поражением коронарных артерий. Тем не менее у большинства пациентов с подъемом сегмента ST диагноз будет — атеротромботическая окклюзия коронарной артерии. (См. Коронавирусное заболевание 2019 [object Object]COVID-19): повреждение миокарда).

Пациентам с повышенным уровнем тропонина и подозрением на ИМпST эхокардиографическое исследование для определения показаний к экстренной ангиографии, как правило, не проводится, поскольку мы предполагаем, что подавляющему большинству пациентов, вне зависимости от результатов эхокардиографии, требуется это вмешательство (см. «Эхокардиография» ниже).

Лечение

Пациентов с ИМпST без коронавирусной инфекции мы лечим в соответствии со стандартным подходом к первичному ЧКВ за исключением того, что мы надеваем маски на всех пациентов. Если более вероятен миокардит, а не ИМпST (см. «Диагностика и дифференциальная диагностика» выше), мы предлагаем проводить консервативную терапию аспирином и гепарином до уточнения диагноза.

У пациентов с ИМпST и подтвержденным коронавирусом, либо если результат тестирования на COVID-19 неизвестен, при начальном определении тактики необходимо ответить на два важных вопроса:

Есть ли у пациента жизнеугрожающее заболевание (критическое состояние), например, дыхательная недостаточность вследствие COVID-19, что делает его не самым подходящим кандидатом для реперфузионной терапии? До пандемии практикующие врачи, как правило, тоже отвечали на этот вопрос перед проведением реваскуляризации у всех пациентов. Во время пандемии этот вопрос становится принципиальным.
Следует ли чаще выбирать фибринолитическую терапию в качестве метода ранней реперфузии во время пандемии?

Что касается первого вопроса: у некоторых пациентов с COVID-19 риски при стремлении во что бы то ни стало провести реперфузию могут превысить ожидаемую пользу, особенно если в связи с конкурирующим основным заболеванием вероятен неблагоприятный исход. Как и для всех пациентов с ИМпST, при определении показаний к реперфузионной терапии необходимо учитывать сопутствующие заболевания, размер инфаркта, время от начала симптомов до поступления и стабильность гемодинамики.

Что касается ответа на второй вопрос, ряд экспертов предполагает, что в некоторых ситуациях из-за нехватки ресурсов и риска передачи вируса медицинским работникам можно руководствоваться более свободными показаниями к фибринолитической терапии, чем рекомендуется в обычное время (следует понимать, что вне пандемии ЧКВ, как правило, предпочтительнее, чем тромболизис) (см. "Acute ST-elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy", раздел 'Summary and recommendations' [англ.])

Эксперты аргументируют свою позицию в том числе тем, что выбор фибринолитической терапии снижает вирусную нагрузку на персонал рентгенохирургической операционной. Однако следует признать, что фибринолитическая терапия не во всех случаях уменьшит затраты ресурсов во время пандемии, поскольку большинству пациентов, которым проводился тромболизис, в ходе госпитализации по-прежнему потребуется коронароангиография, как правило, через 3‒24 часа, в рамках фармакоинвазивной стратегии или как спасительное ЧКВ при неэффективности тромболизиса (см. "Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-elevation myocardial infarction"). Эти пациенты будут находиться под наблюдением в ОРИТ, что увеличит использование ограниченных ресурсов и удлинит госпитализацию. Помимо этого, у некоторых пациентов с миокардитом фибринолиз приводит к кровотечениям, в частности, внутричерепным кровоизлияниям, а общая польза от реперфузии миокарда при небольшой зоне поражения миокарда или в контексте конкурирующего жизнеугрожающего заболевания может быть незаметна. Поэтому в условиях пандемии COVID-19 мы по-прежнему предпочитаем ЧКВ в качестве метода реперфузии. Тем не менее решение необходимо принимать, учитывая имеющиеся ресурсы системы здравоохранения, а также важные особенности пациента, в том числе возраст, локализацию инфаркта, длительность симптомов, которая влияет на эффективность тромболизиса, риск кровотечения и шансы предотвратить некроз значительной зоны миокарда.

При выборе между первичной ЧКВ и фибринолитической терапией нужно учитывать серьезные сопутствующие заболевания и ограничения ресурсов стационара. Например, польза от реперфузии миокарда может быть незначительной у пациента с пневмонией COVID-19 и дыхательной недостаточностью, тогда как у пациента с подозрением на COVID-19 и легкой или умеренной степенью выраженности инфекции спасение ишемизированного миокарда, вероятно, благоприятно повлияет на исход. При возможности этому пациенту следует провести реперфузию, несмотря на риск для персонала и ограниченные ресурсы.

Вне зависимости от первоначальной стратегии реперфузии, у всех пациентов с ИМпST мы как можно раньше начинаем терапию аспирином, ингибитором P2Y12 и антикоагулянтами. Высокие дозы статинов назначаем сразу после постановки диагноза.

Результаты лечения у пациентов COVID-19

У пациентов с симптомами COVID-19 при остром ИМпST прогноз хуже, чем у пациентов, не болеющих COVID-19. При ретроспективном обзоре медицинских карт 78 таких пациентов было обнаружено, что в этой категории врачи избегали реперфузии, особенно при ЧКВ, а также в этой категории было больше осложнений, включая следующие:

Синдром острой дыхательной недостаточности развился у 10%;
СЛР потребовалась 17%;
Реперфузия с ЧКВ или фибринолитическая терапия применялись у 24% и 76%;
Геморрагический инсульт произошел в 9% случаев при лечении фибринолизом;
Внутрибольничная смертность пациентов, болеющих COVID-19, составила 26%, в сравнении со значительно более низким показателем среди пациентов без COVID-19 (см. "Prognosis after myocardial infarction", section on "STEMI").

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Пациентам с ИМбпST требуется срочная медицинская помощь, но, как правило, они не нуждаются в экстренном рентгенохирургическом вмешательстве (см. "Non-ST elevation acute coronary syndromes: Revascularization", раздел "Timing" [англ.]) В условии ограниченных ресурсов при пандемии COVID-19 решение об инвазивном вмешательстве должно учитывать имеющиеся возможности системы здравоохранения. В некоторых регионах рентгенохирургические операционные переоборудовали в отделения интенсивной терапии.

Пациентов с вероятным неблагоприятным исходом при применении медикаментозной терапии (т.е. пациентов высокого риска) (см. "Risk stratification after non-ST elevation acute coronary syndrome", разделы "Very high-risk patients" и "Early risk stratification tools" [оба — англ.]) мы стараемся направлять в рентгенохирургическую операционную.

У пациентов с ИМбпST мы проводим срочное чрескожное вмешательство при наличии сохраняющихся признаков ишемии миокарда (например, повторяющиеся приступы стенокардии или появление новых изменений на ЭКГ, желудочковые аритмии или сердечная недостаточность).

К другим осложнениям относятся аритмии и шок. В одном исследовании аритмии были отмечены у 17%, острое повреждение миокарда— у 7% и шок у 9% пациентов [1]. В серии из 21 случая в США (пациенты в тяжелом состоянии, переведенные в ОРИТ) кардиомиопатия развилась у трети пациентов [30].

Неуточненный диагноз

При сомнениях, обусловлен ли ОКС разрывом бляшки, комплексная оценка клинической картины и изменений ЭКГ обычно позволяет принять решение. (См. "Evaluation of emergency department patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome"и"Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department"[оба—англ.])

Если диагноз неясен, рекомендуется проконсультироваться с кардиологом.

Эхокардиография

Среди пациентов с COVID-19 и подозрением на ОКС эхокардиография для оценки вероятности ИБС имеет значение только у пациентов с низким или промежуточным риском. У пациентов с COVID-19 эхокардиографию можно провести по рекомендации консультирующего кардиолога, если ожидается, что результаты исследования значительно повлияют на тактику лечения или изменят прогноз. (См. "Noninvasive testing and imaging for diagnosis in patients at low to intermediate risk for acute coronary syndrome"и"Evaluation of emergency department patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome" [оба—англ.])

К эхокардиографическим признакам, говорящим за отсутствие ОКС и в пользу других диагнозов (например, стрессовой кардиомиопатии, миокардита, перикардита или некардиальных причин загрудинной боли), относятся:

Отсутствие нарушения сократимости стенок ЛЖ во время болевых приступов.
Несовпадение зоны нарушения сократимости с локализацией ишемических изменений, отмеченных на ЭКГ.
Локализация нарушений сократимости не соответствует схеме кровоснабжения миокарда.
Другие специфичные находки, например, небольшой перикардиальный выпот.

Принято считать, что локальные нарушения сократимости могут возникать при миокардиальном повреждении, не связанном с нарушением коронарного кровотока, и наоборот, при ОКС может регистрироваться глобальное нарушение сократимости миокарда, поэтому эхокардиографию нельзя использовать как единственный метод для определения показаний к реперфузии.

Роль эхокардиографии у пациентов с COVID-19 без подозрения на ОКС обсуждается отдельно (cм. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда»).

Кардиогенный шок

Основной синдром у большинства пациентов с тяжелым течением COVID-19 — это гипоксическая дыхательная недостаточность. После исчезновения виремии у некоторых пациентов развивается системное воспаление и вазоплегический шок. На этой стадии заболевания могут возникнуть угнетение сократимости миокарда и кардиогенный шок. Такой шок смешанной этиологии сложно лечить, особенно у пациентов с ранее существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В редких случаях выраженное поражение сердечно-сосудистой системы возникает на фоне легкой дыхательной недостаточности и слабо выраженного воспаления. Возможно, что у этих пациентов проявлением или следствием инфекции было повреждение миокарда [31]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда», "Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults", раздел "Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)" [англ.] и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей».)

Есть отдельные сообщения о внезапном развитии сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов с разрешающимся поражением дыхательной системы. Пока неизвестно, связано ли это с воспалением или другими процессами. Предстоит изучить, может ли неконтролируемый воспалительный ответ привести к поздним гемодинамическим последствиям.

Другие вопросы

Вопросы безопасности персонала рентгенохирургической операционной

Мы согласны с подходом, изложенным в отчете Совета по интервенционной кардиологии Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Общества интервенционной кардиологии и ангиографии (Society of Cardiovascular Angiography and Intervention) [32]. Похожие протоколы создали и другие общества, в том числе Кардиологическая ассоциация и Ассоциация специалистов по нарушениям ритма Испанского кардиологического общества [33].

Следует избегать длительного нахождения пациентов в залах ожидания и холлах, особенно там, где персонал непосредственно контактирует с больными. Оборудование для ЧКВ (например, интродьюсер, проводник и, возможно, коронарный катетер и баллон) следует разместить в операционной до прибытия пациента, чтобы персоналу не пришлось повторно выходить и заходить в помещение.

Мы рекомендуем обучить персонал правильно надевать и снимать СИЗ, при тренировках необходимо следить за верной последовательностью действий и точным выполнением рекомендаций [34] (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел Решение об интубации — Меры предосторожности, и раздел «Как надевать и снимать средства индивидуальной защиты» ниже). Мы рекомендуем ежедневно проверять наличие достаточного запаса СИЗ и проводить стандартную проверку укладок для экстренной ситуации или сердечно-легочной реанимации. Пока нет единого мнения, следует ли отключать систему создания положительного давления в операционных или превращать их в помещения с отрицательным давлением.

Если есть возможность, целесообразно выделить одну операционную для пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19, хотя мы признаем, что разделение потока пациентов не всегда осуществимо. Мы не считаем, что оборудование в закрытых помещениях необходимо дезинфицировать после процедуры у пациента с подтвержденной или подозреваемой инфекцией, однако в этом помещении должен храниться минимальный набор оборудования и расходных материалов. Неиспользованное оборудование, которое не было укрыто во время процедуры, необходимо утилизировать либо дезинфицировать упаковку перед следующим применением, особенно если при процедуре был риск аэрозолизации (например, интубация, чреспищеводная эхокардиография и сердечно-легочная реанимация [СЛР]). В операционной должно присутствовать как можно меньше медицинских работников, минимум — это хирург или медицинская сестра в операционной и рентгенолог за пультом управления.

Как надевать и снимать средства индивидуальной защиты

Правильная последовательность, которую нужно соблюдать надевая и снимая средства индивидуальной защиты (СИЗ), приведена далее (см. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях»):

Убрать личные вещи.
Надеть свинцовый фартук.
Надеть одноразовый халат/костюм.
Взять необходимые СИЗ и проверить их целостность.
Обработать руки спиртосодержащим гелем.
Надеть одноразовый респиратор (соответствующий стандартам N95 или FFP2; FFP3 необходим для анестезиолога и медицинских сестер, проводящих манипуляции на дыхательных путях пациента).
Надеть шапочку.
Надеть бахилы.
Надеть защитные очки и/или экран так, чтобы они не смещали респиратор.
Обработать руки.
Надеть первую пару перчаток.
Надеть второй халат (стерильный или нестерильный, в зависимости от роли в рентгенохирургической операционной), не используя внутренние завязки.
Надеть вторую пару перчаток (сверху на манжеты халата), при необходимости, стерильных.

В каждой рентгенохирургической операционной должна быть безопасная зона для снятия СИЗ, особенно при отсутствии предоперационной. Если предоперационной комнаты нет, снимать СИЗ можно внутри операционной в конце процедуры после перевода пациента. Вне контаминированной зоны следует снимать только респиратор. Ниже описана последовательность действий:

Избегать контакта с лицом, волосами и глазами в процессе снятия СИЗ.
Все одноразовые СИЗ поместить в корзину для медицинских отходов.
Не наполнять корзину более чем на три четверти, чтобы иметь возможность закрыть ее, не сжимая загрязненных отходов, и избежать аэрозолизации.
Многоразовые СИЗ отправить на обработку.

Внутри рентгенохирургической операционной:

Подождать, пока пациент покинет операционную; закрыть дверь.
Обработать руки, не снимая перчатки.
Снять халат/костюм вместе с перчатками и свернуть внутрь, медленно и осторожно, чтобы избежать аэрозолизации.
Если снимаете перчатки отдельно, касайтесь только наружной стороны (техника перчатка-в-перчатке или техника «клюв» (beak technique).
Обработать руки, не снимая внутренние перчатки.
Снять защитные очки и/или экран, не касаясь лица и глаз, и безопасно утилизировать их или положить в отдельный контейнер для обработки.
Обработать руки (не снимая внутренние перчатки).
Снять и безопасно утилизировать шапочку.
Снять и безопасно утилизировать бахилы.
Обработать руки (не снимая внутренние перчатки).
Снять и безопасно утилизировать внутренние перчатки.
Обработать руки.
Выйти из рентгенохирургической операционной и немедленно закрыть дверь.

Вне операционной:

Надеть другую пару перчаток.
Снять респиратор, не касаясь его наружной стороны.
Снять перчатки.
Снять свинцовый фартук.
Обработать руки водой с мылом и спиртосодержащим гелем.

Нет руководств, в которых описано, должны ли медицинские работники соблюдать дополнительные меры, помимо стандартных рекомендаций, при контакте с кровью пациентов с COVID-19.

Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация у пациентов с COVID-19 обсуждается отдельно. (См. "Advanced cardiac life support (ACLS) in adults", раздел "Resuscitation of patients with COVID-19" [англ.])

Прогноз

Сопутствующие заболевания, например, болезни сердечно-сосудистой системы ухудшают прогноз у пациентов с COVID-19. В одном из первых отчетов из Китая смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляла 10,5% [35].

Смертность значимо увеличивается с увеличением возраста; у пациентов младше 50 лет она составляет <1%, у пациентов 80 лет и старше достигает 15% [18]. Похожим образом смертность возрастает при увеличении тяжести заболевания; в когорте пациентов из Китая не было летальных исходов среди пациентов с легким или умеренно тяжелым течением инфекции, но среди пациентов в критическом состоянии смертность достигала 50% [18].

Показано, что фоновые заболевания значительно влияют на тяжесть состояния и смертность при COVID-19. У пациентов с фоновыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертонией летальность была статистически значимо выше, чем у пациентов без этих заболеваний (10,5% и 6% соответственно по сравнению со смертностью 0,9% у пациентов без фоновых заболеваний) [18,36].

Кроме того, есть сообщения, что чем выше уровень тропонина, тем хуже прогноз. Такая зависимость отмечается и при других состояниях. (См. "Troponin testing: Clinical use", разделы "Prognosis''General population" [англ.])

Пациенты со стабильными коронарными синдромами

Мы не меняем тактику ведения пациентов со стабильной ИБС и COVID-19 за одним исключением: мы стараемся отложить элективную (избирательную) реваскуляризацию, если показания к ней — облегчение симптоматики. Такой подход защищает пациентов и медицинских работников от возможного контакта с вирусом. Пациентам, которым реваскуляризация должна быть проведена из-за очень низкого качества жизни или в целях увеличения продолжительности жизни, например, при выраженном стенозе ствола левой коронарной артерии, мы проводим тестирование на COVID-19.

Во время пандемии выбор метода реваскуляризации (т.е. аортокоронарное шунтирование или ЧКВ) может сместиться в сторону ЧКВ, чтобы уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре. Мы рекомендуем специалистам обсуждать этот вопрос с пациентом. При этом мы не проводим плановое тестирование пациента на COVID-19.

Применение препаратов, обычно используемых для лечения ИБС, например, аспирина, бета-блокаторов, статинов и нитратов не ассоциируется с ухудшением исходов COVID-19. Мы продолжаем терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов к ангиотензину II. Эта тема подробно обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Ингибиторы АПФ/БРА»).

Ни один из привычных препаратов для лечения ИБС, таких как аспирин, бета-блокаторы, статины и нитраты, не был связан с худшими результатами в условиях инфекции COVID-19. Мы продолжаем принимать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Этот вопрос подробно рассматривается в других отделах. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» раздел "Ингибиторы АПФ / БРА".)

Пациенты, поступившие для лечения COVID-19

Стабильные варианты ИБС будут у многих пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19. (См. «Эпидемиология» выше и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Общие вопросы терапии».)

Электрокардиограмма

Всем пациентам с подозрением на COVID-19 необходимо зарегистрировать ЭКГ при поступлении. Идеальный вариант — это ЭКГ в 12 отведениях, однако во время пандемии для минимизации контакта персонала и пациента можно записать ЭКГ в одном или нескольких отведениях с помощью дистанционного мониторинга. Это позволит зафиксировать исходную морфологию комплекса QRS и зубца Т на случай, если у пациента появятся симптомы миокардита или острого коронарного синдрома. Кроме того, на исходной ЭКГ можно оценить интервал QT (и корректированный интервал QTc). Важно отметить, что мониторинг интервала QTc необходим, если пациент начинает принимать препараты, удлиняющие QT (например, азитромицин, хлорохин и т.д.). (См. "Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management" и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы», раздел «Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты (например, гидроксихлорохин, хлорохин, азитромицин и т.д.».)

Тропонин

Повышение уровня сердечного тропонина отмечается у 10-30% госпитализированных с COVID-19 и коррелирует с более высокой смертностью [3,23,36]. У большинства пациентов с повышением уровня тропонина и COVID-19 не было клинических проявлений, позволяющих заподозрить острый коронарный синдром (ОКС). (См. «Связь между ССЗ в анамнезе и COVID-19» выше.)

Оптимальный подход к определению тропонина у госпитализированных пациентов с COVID-19 без подозрения на ОКС пока не установлен. Во многих центрах у всех пациентов вскоре после госпитализации проводят анализ на тропонин, учитывая возможное прогностическое значение этого параметра, а также для определения исходного уровня на случай появления в дальнейшем признаков повреждения миокарда (например, сердечной недостаточности или аритмии) [37]. Другие центры определяют концентрацию тропонина только при наличии показаний (например, подозрение на ОКС на основании клинической картины или впервые возникшая сердечная недостаточность), поскольку клиническое значение разных концентраций маркера не установлено и повышенный уровень тропонина может повлечь за собой нерациональное использование медицинских ресурсов (например, повторные анализы уровня тропонина, ЭКГ, консультация кардиолога) [38]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда».)

Другие рекомендации

Наш подход к пациентам с COVID-19 и острой или хронической коронарной недостаточностью в целом соответствует позиции крупных общественных организаций [39-41].

Ссылки на руководства

Ссылки на руководства, подготовленные при поддержке правительств или общественных организаций разных стран и регионов мира, приведены отдельно (cм. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care", "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care" и"Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients" [все – англ.]).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа материалов для пациентов: «Базовый уровень» и «Продвинутый уровень». Базовые материалы написаны простым языком и соответствуют уровню 5–6 классов школы. Они отвечают на 4–5 ключевых вопроса, которые могут возникнуть у пациента по поводу конкретного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. Образовательные материалы продвинутого уровня длиннее, более сложно и детально написаны. Эти статьи соответствуют уровню 10–12 классов школы и подходят пациентам, желающим получить подробную информацию и знакомым с медицинской терминологией.

Ниже даны ссылки на материалы для пациентов, которые относятся к теме этой статьи. Мы рекомендуем вам распечатать их или отправить пациентам по электронной почте (вы можете найти материалы для пациентов и по другим темам, выполнив поиск по запросу «информация для пациентов» и добавив интересующие ключевые слова).

Базовыематериалы (см. "Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)" [англ.])

Резюме и рекомендации

Относительно большая доля пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, в качестве фонового заболевания будет иметь ишемическую болезнь сердца (ИБС). У большинства пациентов при поступлении не будет симптомов ИБС (cм. «Эпидемиология» выше).
Вероятно, COVID-19 прямо и косвенно влияет на сердечно-сосудистую систему, вызывая острый коронарный синдром (ОКС), миокардит и электрическую нестабильность миокарда, или внося вклад в их развитие (cм. «Влияние на сердечно-сосудистую систему» выше).
Работники здравоохранения должны постараться убедить пациентов не отказываться от обследования при появлении вероятных симптомов ОКС (cм. «Пациенты с острым коронарным синдромом» выше).
У пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 подход к диагностике и лечению инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST такой же, как и у других пациентов. В некоторых ситуациях целесообразно применять более свободные показания к фибринолитической терапии и делать выбор в пользу фибринолиза, а не первичного чрескожного коронарного вмешательства (cм. «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» выше).
У пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 подход к диагностике и лечению ИМ без подъема сегмента ST такой же, как и у других пациентов (cм. «Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» выше).
Мы не меняем тактику лечения ИБС у пациентов с COVID-19 за одним исключением: стараемся отложить элективную (избирательную) реваскуляризацию, если показание к ней — облегчение симптомов (cм. «Пациенты со стабильными коронарными синдромами» выше).
У госпитализированных пациентов с COVID-19 и стабильной ИБС некоторые центры планово определяют исходный уровень сердечного тропонина, тогда как в других центрах нет такой практики (cм. «Тропонин» выше).

Список литературы

Приложение 1: Другие причины ишемии миокарда у пациентов с загрудинной болью

Сердечно-сосудистые причины, не связанные с ИБС

Расслоение аорты*

Миокардит

Перикардит

Грудная стенка

Шейный компрессионный синдром

Реберно-хрящевой синдром

Фиброзит

Herpes zoster (до появления высыпаний)

Нейропатическая боль

Перелом ребра

Артрит грудино-ключичного сочленения

Легочные причины

Плеврит

Пневмония

Тромбоэмболия легочной артерии*

Напряженный пневмоторакс*

Психиатрические причины

Аффективные расстройства (например, депрессия)

Тревожные расстройства (гипервентиляционный синдром, паническая атака, первичное тревожное расстройство)

Соматоформные расстройства (нарушение мышления, например, навязчивый бред)

Причины со стороны желудочно-кишечного тракта

Желчевыводящие пути (холангит, холецистит, желчекаменная болезнь, колика)

Пищевод (эзофагит, спазм, рефлюкс, разрыв пищевода*)

Панкреатит

Язвенная болезнь (без перфорации, с перфорацией*)

* жизнеугрожающее состояние

С изменениями из: ACC/AHA/ACP Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol 1999; 33:2092

Алгоритм 1

Клинический протокол для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и подозреваемым или подтвержденным COVID-19

Пациент с подозреваемым или подтвержденным COVID-19?

НЕТ:

Срочное ЧКВ. Наденьте на пациента маску.

ДА:

Симптомы со стороны сердца появились < 12 часов назад и нет противопоказаний к фибринолитической терапии?

НЕТ:

Взвесьте риск и пользу первичного ЧКВ.

ДА:

Обдумайте преимущества первичного ЧКВ и фибринолитической терапии.

При выборе фибринолитической терапии: ЭКГ через 60-90 минут.

Реканализация?

НЕТ:

Взвесьте риск и пользу спасительного ЧКВ.

ДА:

Госпитализация в кардиореанимацию.

Источник: Ranard L.S. et al., Clinical pathway for management of suspected or positive novel coronavirus-19 patients with ST segment elevation myocardial infarction: Crit.Pathw.Cardiol.2020. DOI: 10.1097/HPC.0000000000000223.

Другие статьи

Все статьи