Врачам
Клинические рекомендацииКардиология
29 сентября 2020, 00:00

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease

Автор: Jordan M Prutkin, MD et al

Опубликовано: UpToDate 29.09.2020

Перевод: Екатерина Злотникова, Александр Королёв, Полина Якушева, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус стал причиной ряда случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Новый вирус быстро распространился, что привело к глобальной пандемии. Заболевание назвали COVID-19, что означает «коронавирусная болезнь 2019»1. А вирус, вызывающий COVID-19, — «коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2» (SARS-CoV-2), ранее он упоминался как 2019-nCov.

Понимание COVID-19 быстро развивается. В этой теме будут обсуждаться эпидемиология, клинические особенности, диагностика и лечение аритмий и заболеваний проводящей системы у пациентов с COVID-19. Клинические проявления, диагностика и ведение других сердечных проявлений (например, острый коронарный синдром, сердечная недостаточность и т. д.) и некардиальные симптомы COVID-19 подробно обсуждаются в других разделах:

Циркулирующие в обществе коронавирусы — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS) — обсуждаются отдельно. См. «Coronaviruses», «Severe acute respiratory syndrome (SARS)» и «Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology». («Коронавирусы», «Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)» и «Ближневосточный респираторный синдром коронавируса: вирусология, патогенез и эпидемиология»).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Существуют надежные доказательства того, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с аритмией, откладывают обращение за медицинской помощью (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues», «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие проблемы, связанные с ишемической болезнью сердца»­, раздел «Снижения количества госпитализаций»­). К примеру, одно из исследований реестра в Дании обнаружило снижение количества обращений с симптомами мерцательной аритмии [AF] на 47 % в марте 2020 года во время трех недель локдауна, по сравнению с соответствующими неделями 2019 года [4].

Следующие два исследования говорят об увеличении риска остановки сердца вне больницы во время пандемии. Этот факт может быть связан с инфицированием COVID-19, стрессом из-за пандемии или задержками в обращении за медицинской помощью пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

  • В исследовании, проведенном в Италии, наблюдалось увеличение частоты внебольничных остановок сердца во время пика пандемии COVID-19 2020 года почти на 60 % по сравнению с аналогичным периодом 2019 года [5].
  • В исследовании, проведенном во Франции, совокупная частота внебольничных остановок сердца за двухмесячный период с февраля по апрель 2020 года увеличилась на 52 % по сравнению с 2019 г. [6].

Распространенность аритмий и заболеваний проводящей системы (и сердечно-сосудистых заболеваний в целом) у пациентов с COVID-19 варьируется от популяции к популяции. В большинстве доступных отчетов не обозначены специфические причины учащенного сердцебиения или тип аритмии. Гипоксия и нарушение электролитного баланса, которые, как известно, способствуют развитию тяжелых аритмий, часто встречались в отчетах о тяжелых случаях течения COVID-19. Таким образом, точное влияние COVID-19 на развитие аритмий у бессимптомных пациентов со средней формой тяжести, а также критических и выздоровевших пациентов неизвестно [7].

  • В 137 случаях из провинции Хубэй 10 пациентов (7,3 %) отмечали учащенное сердцебиение как один из начальных симптомов [8].
  • В исследовании 138 пациентов из Уханя, которые были госпитализированы с пневмонией, ассоциированной с COVID-19, аритмии были отмечены у 17 % из всей когорты пациентов и у 44 % пациентов, которые были помещены в ОРИТ [9].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Признаки и симптомы

Пневмония, по-видимому, является наиболее частым серьезным проявлением инфекции, которая характеризуется, прежде всего, лихорадкой, кашлем, одышкой и двусторонними инфильтратами при визуализации грудной клетки. Наиболее распространенные клинические признаки, о которых сообщалось в начале заболевания, включают лихорадку (99 %), усталость (70 %), сухой кашель (59 %), анорексию (40 %), миалгию (35 %), одышку (31 %) и выделение мокроты (27 %) [9]. Некардиальные проявления COVID-19 подробно обсуждаются отдельно. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis».)

Подавляющее большинство пациентов с системным заболеванием, протекающим по типу COVID-19, не будет иметь симптомов или признаков аритмии или заболевания проводящей системы. Тахикардия (с учащенным сердцебиением или без него) может возникать на фоне других симптомов, связанных с болезнью (например, температуры, одышки, боли и т. д.). Следующие данные были получены на основании различных когорт:

  • В когорте из провинции Хубэй 7,3 % сообщили, что учащенное сердцебиение — симптом [8, 10].
  • Из 4250 пациентов с COVID-19 многоцентровой когорты в Нью-Йорке 260 (6,1 %) показали QTc больше 500 миллисекунд на момент поступления [11]. Однако в другом исследовании 84 пациентов, получавших гидроксихлорохин и азитромицин, базовый QTc составлял 435 миллисекунд до приема этих препаратов [12].
  • Среди 393 пациентов с COVID-19 из другой когорты в Нью-Йорке предсердные аритмии чаще встречались у пациентов, которым требовалась искусственная вентиляция легких (17,7 против 1,9 %) [13].
  • Из 187 пациентов с COVID-19 из китайской когорты 11 пациентов (5,9 %) имели желудочковые тахиаритмии при госпитализации [14].
  • В централизованном американском исследовании 700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 (11 % поступили в ОИТ), у девяти случился сердечный приступ, хотя только у одного пациента наблюдалась тахикардия типа TdP, требующая электрошока (у восьми пациентов была ЭАБП/ асистолия) [15]. Ни у одного пациента не было стойкой мономорфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или полной остановки сердца. В целом у 25 пациентов была фибрилляция предсердий, у 9 — выраженная брадиаритмия и у 10 — неустойчивая ЖТ. О внебольничной остановке сердца говорилось выше. (См. «Эпидемиология»)
  • Из китайской когорты 136 пациентов с тяжелой пневмонией на фоне COVID-19, которые после госпитализации перенесли остановку сердца и попытку реанимации. Предполагалось, что большинство остановок сердца носили респираторный характер, а у подавляющего большинства пациентов исходная цикличность не могла быть восстановлена стимуляцией электрошоком (асистолия в 90 %, электрическая активность без пульса в 4 %) [16]. Восстановление спонтанной циркуляции (13 %), выживаемость до 30 дней (3 %) и выживаемость без поражения неврологической функциональности (1 %) в этой находящейся в критическом состоянии когорте были чрезвычайно низкими. О внебольничной остановке сердца говорилось выше. (См. «Эпидемиология»)

Другие пациенты, у которых может быть обнаружена аритмия:


Тестирование сердечно-сосудистой системы

ЭКГ

Большинству пациентов, у которых есть подозрение на COVID-19, и, в частности, пациентам с тяжелой формой заболевания или применяющим препараты, пролонгирующие QT, должны провести базовую электрокардиограмму (ЭКГ) при первом обращении в медицинское учреждение [20].

В идеале, это должна быть ЭКГ с 12 отведениями, но может быть достаточно ЭКГ с одним или несколькими отведениями от телеметрического мониторинга или нескольких положений отведений от ручного устройства ЭКГ для минимизации воздействия на пациента [21]. Это позволит зафиксировать исходную морфологию QRS-T, если у пациента появятся признаки/симптомы, указывающие на повреждение миокарда или острый коронарный синдром. Кроме того, базовая ЭКГ позволяет фиксировать интервал QT (и скорректированный QTc). Важно отметить, что QTc необходимо контролировать, если начата QT-пролонгирующая терапия (например, азитромицин, хлорохин и т. д.) с целью снизить риск развития LQTS. (См.  «Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management» и 'Patients receiving QT-prolonging treatments' ниже).

Непрерывный мониторинг ЭКГ

При отсутствии зафиксированных нарушений сердечного ритма, подозрений на ишемию миокарда или других стандартных показаний непрерывный мониторинг ЭКГ не требуется. Однако многие больницы используют постоянный мониторинг ЭКГ (в сочетании с автоматическим считыванием показаний артериального давления и мониторингом сатурации кислородом) как часть инфекционного контроля для пациентов с установленной или подозреваемой инфекцией COVID-19 вместо стандартных проверок жизненно важных функций, выполняемых медсестринским персоналом. Эта практика уменьшает количество медицинского персонала, взаимодействующего с пациентом, тем самым снижает риск для работников здравоохранения и сохраняет средства индивидуальной защиты.

Трансторакальная эхокардиография

Хотя у некоторых пациентов могут развиться сердечные проявления, включая повреждение миокарда, начальная трансторакальная эхокардиограмма не считается необходимой для всех пациентов. Медицинский персонал может рассмотреть вопрос использования УЗИ у койки пациента для целенаправленного обследования. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury»).

ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

Аритмии чаще всего диагностируются на основе комбинации жизненных показателей и анализа ЭКГ, в идеале  — ЭКГ в 12 отведениях, хотя также можно использовать фрагмент непрерывной ЭКГ. Тахикардия фиксируется при пульсе более 100 ударов в минуту, в то время как большинство брадиаритмий фиксируются при пульсе менее 50–60 ударов в минуту.

Наиболее распространена у пациентов с COVID-19 синусовая тахикардия, но наиболее вероятные патологические аритмии включают в себя мерцательную аритмию, трепетание предсердий и мономорфный или полиморфный VT.

Дифференциация между различными тахикардиями, основанная на регулярности (т.е. регулярной или нерегулярной) и ширине QRS (т. н. узком или широком комплексе QRS), требует только поверхностной ЭКГ. (См.  «Narrow QRS complex tachycardias: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation» and «Wide QRS complex tachycardias: Approach to the diagnosis»).

Брадиаритмия, в том числе прекращение активности синусового узла, или атриовентрикулярная блокада сердца с медленными выскальзывающими ритмами, обычно не видна, но ее можно идентифицировать с помощью поверхностной ЭКГ. (См. «Sinus node dysfunction: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation» и «Second degree atrioventricular block: Mobitz type II» и «Third degree (complete) atrioventricular block»).

Диагноз приобретенного LQTS может быть поставлен пациенту с достаточным удлинением интервала QT на поверхностной ЭКГ в сочетании с приемом лекарств или другим клиническим сценарием (например, гипокалиемией или гипомагниемией), который вызывает пролонгацию интервала QT. В идеале, диагноз ставится после просмотра полной ЭКГ с 12 отведениями, но иногда фрагмента непрерывной ЭКГ с одним отведением достаточно, если невозможно получить полную ЭКГ с 12 отведениями. Приобретенное удлинение интервала QT, как правило, обратимо при устранении основной причины, например, прекращении приема лекарств, вызывающих нарушение, или коррекции электролитных нарушений. (См. 'Management'  ниже.)

В целом, средний QTc у здоровых людей в постпубертатном возрасте составляет 420 ± 20 миллисекунд. Обычно значения QTc 99 % доверительного интервала составляют 470 миллисекунд у постпубертатных мужчин и 480 миллисекунд у постпубертатных женщин [22]. QTc больше 500 миллисекунд считается значением намного выше нормы для мужчин и женщин.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Пациенты с полиморфной желудочковой тахикардией (torsades de pointes). У всех пациентов с torsades de pointes (TdP) нужно немедленно оценить симптомы, показатели жизнедеятельности и уровень сознания, чтобы определить степень их гемодинамической стабильности.

Нестабильные пациенты. Пациенты с устойчивой TdP обычно гемодинамически нестабильны, с выраженными симптомами или не имеют пульса и должны получать лечение в соответствии со стандартными реанимационными алгоритмами [23], включая кардиоверсию/дефибрилляцию (algorithm 1, и algorithm 2, и algorithm 3 (доступно при наличии подписки на UpToDate). Первоначальное лечение антиаритмическими препаратами, за исключением внутривенного магния сульфата, не показано для гемодинамически нестабильных или не имеющих пульса пациентов. Полное обсуждение стандартных подходов к базовому жизнеобеспечению и расширенному сердечному жизнеобеспечению представлено отдельно. (См. «Basic life support (BLS) in adults» and «Advanced cardiac life support (ACLS) in adults»).

Стабильные пациенты. Состояние пациентов с TdP, которые были гемодинамически стабильны при обследовании, может измениться быстро и без предупреждения. Поэтому терапию большинству пациентов нужно провести незамедлительно. Стабильный пациент — это тот, у которого обычно отсутствуют признаки гемодинамического компромисса, но могут быть частые повторяющиеся случаи TdP. За такими пациентами нужно постоянно следить и часто повторно оценивать состояние в связи с возможностью быстрого ухудшения при сохранении TdP. (См. «Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management», section on 'Management'.)

Для пациентов с одним эпизодом TdP может быть достаточным лечение магнием  внутривенно, наряду с коррекцией метаболических/электролитных нарушений и/или удалением любых ухудшающих состояние препаратов. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением, пока не нормализуется электролитный баланс и интервал QT не приблизится к норме.

Стандартный метод лечения для взрослых состоит из внутривенного струйного введения 2 грамм магния сульфата (4 мл 50-процентного раствора [т.е. 500 мг/мл], смешанного с 5 % водным раствором декстрозы до общего объема 10 мл или больше) [24,25]. Это соответствует дозировке 8,12 ммоль магния. Скорость введения магния зависит от конкретной клинической ситуации. У пациентов с остановкой сердца без признаков пульса введение производится в течение одной-двух минут. У пациентов без остановки сердца введение должно производиться в течение 15 минут, так как быстрое введение магния может стать причиной гипотонии и асистолии. Некоторым пациентам также было назначено непрерывное введение со скоростью от 3 до 20 мг/мин.

Для пациентов с множественными эпизодами самозаканчивающихся TdP используются те же методы лечения, что и для пациентов с одним эпизодом (т.е. внутривенное введение магния, коррекция метаболических/электролитных нарушений и/или удаление любых ухудшающих состояние препаратов), а также дополнительные вмешательства для увеличения частоты сердечных сокращений, например, искусственное ускорение сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма и/или инфузия изопротеренола внутривенно.

Пациенты с другими аритмиями. Лечение других аритмий в условиях инфекции COVID-19 ничем не отличается от стандартного ведения этих состояний. Пожалуйста, обратитесь к следующим темам, чтобы получить больше информации:

Мерцательная аритмия и другие суправентрикулярные тахикардии:

Мономорфный VT:

Заболевания проводящей системы:

Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты. Наблюдается недостаток данных о том, влияют ли гидроксихлорохин или хлорохин на процесс лечения COVID-19. Помимо этого, в июне 2020 года Административное управление США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) отозвало экстренное разрешение на применение этих препаратов для пациентов с тяжелыми случаями COVID-19, ссылаясь на то, что их известные и потенциальные преимущества больше не являются значительными в свете известных и потенциальных рисков [26]. Несмотря на это, многие пациенты проходят лечение гидроксихлорохином или хлорохином [12, 27], которые структурно сходны с хинидином и обладают эффектами QT-пролонгирования за счет блокады активации калиевого канала IKr (hERG / Kv11.1) [7, 28-30]. Другие препараты с QT-пролонгирующим эффектом также могут быть использованы при COVID-19 (table 1). Кроме того, хлорохин и гидроксихлорохин метаболизируются CYP3A4, поэтому уровни в плазме других лекарств, которые ингибируют этот цитохром, могут повышаться [28].

Мониторинг удлинения интервала QT. Исходное значение QTc пациента нужно измерить до введения любых препаратов, которые могут продлить QT интервал [31]. При назначении пациентам препаратов для продления интервала QT необходимо продолжать активное обсуждение преимуществ и рисков этих препаратов с учетом базового риска (включая базовые интервалы QTc, уровни электролита и др.), предполагаемое или подтвержденное преимущество подобной терапии, а также наблюдение значительного удлинения интервала QT или TdP. Данные различных когортных исследований пациентов с COVID-19, получавших один или несколько препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагают умеренное увеличение QTc (от 20 до 30 миллисекунд) у большинства пациентов, хотя ответ у отдельного пациента может быть более выраженным [32,33].

Пациенты с базовым интервалом QT ≥ 500 миллисекунд (с QRS ≤ 120 миллисекунд) подвержены повышенному риску значительного удлинения интервала QT и полиморфного VT [34]. У таких пациентов нужно попытаться скорректировать любые сопутствующие электролитные аномалии (например, гипокальциемия, гипокалиемия и/или гипомагниемия), с целевой концентрацией калия около 5 миллиэкв/л. Даже пациентам с нормальным интервалом QT нужно прекратить прием любых препаратов, пролонгирующих QT, которые не критично важны для экстренной помощи пациенту (например, ингибиторы протонной помпы и т. д.) (table 1) [35].

В целом, пациенты со следующими интервалами QTc имеют низкий риск значительного удлинения интервала QT и полиморфного VT:

  • QTc < 460 миллисекунд у препубертатных мужчин / женщин
  • QTc < 470 миллисекунд у постпубертатных мужчин
  • QTc < 480 миллисекунд у женщин в постпубертатном возрасте

Лучший метод получения интервала QT — ЭКГ с 12 отведениями, но в связи с загруженностью персонала это не всегда возможно. ЭКГ с одним отведением может занизить интервал QT, поэтому стоит использовать систему телеметрии с несколькими отведениями для контроля интервала QT. Сообщалось также об амбулаторном приеме гидроксихлорохина, но нет четких указаний относительно того, как контролировать таких пациентов. Технологии амбулаторного мониторинга ЭКГ, в том числе использование мобильных или переносимых технологий (например, мобильная кардиологическая амбулаторная телеметрия), считаются надежными альтернативами, когда потребность превышает возможности стандартного телеметрического мониторинга [36]. В исследовании 100 пациентов, в котором ЭКГ в одном отведении была записана с помощью умных часов в трех разных местах (левое запястье, левая лодыжка, левая боковая стенка грудной клетки), 94 % пациентов смогли получить точный интервал QT, который коррелировал с ЭКГ в 12 отведениях [37]. Также важно, чтобы пациенты, проходящие курс лечения препаратами, пролонгирующими QT, своевременно сообщали о любых новых симптомах, включая учащенное сердцебиение, обморок или предобморочное состояние. Они также должны сообщать о клинических изменениях, которые могут привести к гипокалиемии, таких, как гастроэнтерит или начало диуретической терапии.

В частности, когда одновременно используется более одного пролонгирующего QT агента, мы рекомендуем один из следующих подходов.  Независимо от выбранного подхода, непрерывная динамическая оценка интервала QT, а также преимуществ и рисков терапии является обязательной.

Один протокол был опубликован в клинике Майо с использованием приведенных выше пороговых значений QTc. [38] Если через два-три часа после введения дозы гидроксихлорохина или другого агента, пролонгирующего QT, наблюдается увеличение QTc до ≥ 500 миллисекунд или если изменение интервала QT составляет ≥ 60 миллисекунд, следует провести повторную оценку риска TdP в сравнении с преимуществами препарата, и нужно предпринять следующие шаги:

  • Признать, что существует повышенный риск TdP.
  • Прекратить прием всех других препаратов, продлевающих QT.
  • Скорректировать все электролитические нарушения.
  • Назначить пациенту непрерывную телеметрию, расположить в доступе переносной дефибриллятор или разместить электроды внешнего дефибриллятора.
  • При развитии TdP следует прекратить прием всех препаратов, продлевающих QT.

Другой протокол предлагает снимать ЭКГ перед началом терапии и снова через четыре часа после введения гидроксихлорохина или других противовирусных препаратов, только если имеется врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT, пациенты уже принимают другие пролонгирующие QT препараты или у пациентов имеется структурное заболевание сердца или брадикардия [28]. Еще одну ЭКГ можно провести через один-три дня. В большинстве других случаев ЭКГ или другой метод контроля интервала QTc другим методом можно провести через 24 часа после начала терапии. Если QTc увеличивается до ≥ 500 миллисекунд, если изменение интервала QT составляет ≥ 60 миллисекунд или если развивается желудочковая эктопия, этот протокол предписывает провести кардиологическую консультацию.

Был разработан показатель риска для прогнозирования удлинения интервала QT у госпитализированных пациентов, хотя и не обязательно для пациентов с COVID-19 [39,40]. Он классифицирует пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск развития TdP, что позволяет определить необходимость непрерывной телеметрии при использовании лекарств, пролонгирующих QT, особенно если ресурсы ограничены, и в случае низкого риска пациента можно наблюдать амбулаторно.

Синдром Бругада. Поскольку существует повышенный риск желудочковых аритмий в условиях лихорадки, людям с синдромом Бругада крайне необходимо агрессивно снижать температуру ацетаминофеном. Людям с высоким риском, например, пациентам со спонтанной ЭКГ по типу 1 и обмороками в анамнезе, стоит обратиться в отделение неотложной помощи, если температура не снижается ацетаминофеном [28]. (См. «Brugada syndrome: Prognosis, management, and approach to screening», section on 'Treatment').

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ТЕХ, КТО ВЕДЕТ  ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Дополнением к наилучшей медицинской помощи для каждого пациента служит инфекционный контроль, который ограничивает передачу вируса. Это важный компонент медицинской помощи пациентам с подозрением или с подтвержденным COVID-19 [7, 41-45].

Стационарное лечение и консультации. Подход к уходу за госпитализированными пациентами с подозрением или с подтвержденным COVID-19 незначительно отличается с целью уменьшить негативное воздействие (и распространение) COVID-19 на медиков. В целом, количество людей, непосредственно взаимодействующих с пациентом, и время, проведенное в помещении с ним, должны быть сведены к минимуму. Следует поддерживать социальное дистанцирование как с пациентом, так и с коллегами.

Следующие шаги сведут к минимуму воздействие на персонал и ограничат использование СИЗ в случаях, когда это возможно:

  • Если пациент стабилен, его должен осмотреть лечащий врач и, если необходимо, один семейный врач или опытный специалист.
  • Во время ежедневного осмотра стабильных пациентов один человек из команды первичной медицинской помощи должен войти в помещение, чтобы провести необходимый физический осмотр, а остальная часть команды должна принимать участие в осмотре дистанционно через видеочат или по телефону.
  • Обычные консультации насчет аритмии, особенно у стабильных пациентов с данными ЭКГ, подтверждающими конкретную аритмию или нарушение проводимости, можно производить, не заходя в комнату пациента, просмотрев имеющиеся записи и данные мониторинга ЭКГ.
  • Рассмотрите возможность телеметрического мониторинга пациентов с аритмией, тем самым уменьшая потребность в контактном мониторинге жизненных показателей.
  • Используйте палаты с окнами в дверях, чтобы наблюдать за состоянием пациентов, не заходя в палату. Также с пациентами можно связаться по телефону для решения повседневных вопросов.

Процедуры по лечению аритмии. Для того, чтобы максимально использовать имеющиеся ресурсы системы здравоохранения для лечения пациентов с COVID-19 во время пандемии, а также минимизировать потенциальное воздействие на медицинский персонал бессимптомных носителей вируса, выборочные и плановые процедуры следует отложить до более позднего времени. Обоснование решения о временной отмене любой процедуры нужно довести до пациента и задокументировать в медицинской карте. И наоборот, срочные и полусрочные процедуры необходимо проводить, когда ощутимые преимущества процедуры для пациента перевешивают риски использования ресурсов и воздействия на медицинский персонал.

Примеры типов процедур в каждой категории [7, 41]:

Срочные (существенный риск декомпенсации, госпитализации или смерти в случае задержки процедуры):

  • Абляция рефракторной вентрикулярной тахикардии у пациента с гемодинамическими нарушениями.
  • Катетерная абляция непрерывной, гемодинамически значимой, имеющей тяжелое симптоматическое выражение тахикардии (суправентрикулярная VT [SVT]/мерцательная аритмия [AF]/трепетание предсердий) резистентной к  антиаритмическим препаратам, контролю частоты сердечных сокращений и/или кардиоверсии.
  • Катетерная абляция при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта или предшествующей фибрилляции предсердий с обмороком или остановкой сердца.
  • Проверка электродов на неисправность у пациента с кардиостимулятором или имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), получающего неподходящую терапию.
  • Замена генератора у пациентов, зависящих от кардиостимулятора, прибор у которых  находятся находится в состоянии плановой замены (ERI) или когда срок службы устройства заканчивается.
  • Замена кардиостимулятора или генератора ИКД при минимальном заряде батареи в зависимости от конкретных клинических ситуаций.
  • Вторичная профилактика ИКД.
  • Имплантация кардиостимулятора при полной блокаде сердца, атриовентрикулярной блокаде или антриовентрикулярной блокаде  высокой степени с выраженной симптоматической дисфункцией синусового узла с длительными паузами.
  • Извлечение электродов/устройства при инфекции, включая пациентов, резистентных к антибиотикам при эндокардите, бактериемии или гнойной инфекции.
  • Ресинхронизирующая сердечная терапия в условиях тяжелой рефрактерной сердечной недостаточности у пациентов, указанных в рекомендациях.
  • Кардиоверсия высокосимптомных предсердных аритмий или быстрых желудочковых ритмов, не контролируемых с помощью лекарств.
  • Трансэзофагальная эхокардиограмма для пациентов, нуждающихся в срочной кардиоверсии.

Полусрочные (эти процедуры не считаются срочными, но должны быть выполнены своевременно согласно клиническому сценарию):

  • Абляция вентрикулярной тахикардии при рефрактерной рекуррентной вентрикулярной тахикардии.
  • Абляция суправентрикулярной тахикардии у пациентов с рефрактерной суправентрикулярной тахикардией, которая требует посещения отделения неотложной медицинской помощи
  • Замена генератора имплантируемого сердечного электрического устройства (СИЭУ) при статуса батареи ERI, который не является срочным.
  • Первичная профилактика ИКД у пациентов с особенно высоким риском угрожающей жизни желудочковой аритмии.

Несрочные (эти процедуры могут быть отложены на недели или месяцы):

  • Аблация при желудочковой экстрасистолии
  • Аблация наджелудочковой тахикардии
  • Аблация при фибрилляции и трепетании предсердий у стабильных пациентов без сердечной недостаточности, без значительного риска госпитализации в случае переноса процедуры, или в случае высокого риска осложнений процедуры из-за сопутствующих заболеваний
  • Электрофизиологическое тестирование для оценки стабильной тахиаритмии или брадикардии.
  • Первичная профилактика с помощью ИКД, которая имеет среднюю срочность.
  • Ресинхронизационная терапия сердца у стабильных пациентов.
  • Обновление кардиологического электронного имплантируемого устройства
  • Имплантация кардиостимулятора при дисфункции синусового узла, АВ блокады Мобитца I, других типов стабильной АВ блокады не высокой степени или синдрома тахи-бради у пациентов с легкой симптоматикой.
  • Замена кардиостимулятора или генератора ICD у пациентов, у которых осталось более 6 недель работы от батареи
  • Извлечение неинфицированных устройств/электродов, если только функция устройства не зависит от извлечения электродов и повторной имплантации.
  • Кардиоверсия при стабильных аритмиях с легко переносимыми симптомами
  • Окклюзия ушка левого предсердия, у пациентов, которым назначена антикоагуляция.
  • Чреспищеводная эхокардиограмма для рутинной оценки клапанов или закрывающих устройств LAA и кардиоверсий, которые могут быть выполнены после соответствующего периода антикоагуляции.
  • Установка имплантируемого петлевого регистратора
  • Проведение пробы с пассивным ортостазом (тилт-тест)

Периоперационное управление имплантируемым электрическим устройством. При проведении хирургического вмешательства или эндоскопической процедуры у пациентов с имплантируемым электронным устройством важно знать, является ли пациент зависимым от ЭКС, есть ли у пациента ИКД и проводится ли терапия посредством него, необходимо также оценить вероятность возникновения электромагнитных помех во время процедуры (например, при электрокоагуляции и т.п.). Можно применить магнит у пациента с зарегистрированным или подозреваемым COVID-19 при процедурах с высокой вероятностью электромагнитных помех, которые могут привести к нарушению работы ЭКС или ИКД, чтобы приостановить антитахиаритмическую терапию c помощью ИКД или произвести асинхронную стимуляцию в кардиостимуляторе [42]. Это позволит пациенту безопасно пройти через необходимое вмешательство без перепрограммирования имплантируемого электрического устройства, таким образом снижая риск для медицинского персонала и сохраняя СИЗ.

Стандартный подход к обслуживанию имплантируемого электрического устройства, который включает перепрограммирование устройства при личном присутствии пациента до и после процедуры, обсуждается отдельно. (См. «Perioperative management of patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator»).

Диагностика (техническая)  имплантируемых электрических устройств. Большинство пациентов и имплантируемых устройств в настоящее время предполагают диагностику прибора – при очном визите, либо в удаленном режиме. Для обеспечения социального дистанцирования в период пандемии COVID-19 мы рекомендуем диагностику имплантируемых электрических устройств в удаленном режиме для подавляющего большинства стабильных пациентов [42].

Однако остаются определенные ситуации, когда диагностика имплантируемых электрических устройств в режиме очного визита может быть предпочтительным вариантом [7, 42]:

  • Подозрение на неисправность имплантируемого электрического устройства, включая:
    - Некорректный ритм, задаваемый ЭКС или изменения, отмечаемые при мониторинге ЭКГ или телеметрии
    - Сбой в проведении ИКД терапии при подтвержденной устойчивой желудочковой тахиаритмии
  • Клинически значимые сбои в работе ИКД или подозрение на то, что срок службы батареи подходит к концу, отмечаемое при удаленном мониторинге, телеметрии или амбулаторном мониторинге.
  • Эпизоды срабатывания ИКД (разряды), предобмороки или обмороки, связанные с аритмией – для изменения программных настроек.
  • Невылеченные устойчивые желудочковые аритмии у пациентов с ИКД.
  • Ухудшение симптомов, вызывающих подозрение на аритмию или некорректную работу устройства у пациентов, которые не находятся на удаленном мониторинге показателей.
  • Необходимость в перепрограммировании ЭКС или ИКД у пациентов, устройства которых подают звуковые или вибро предупреждения.
  • Оценка мерцательной аритмии (ФП) у пациентов с инсультом и при отсутствии четкого подтверждения ФП на ЭКГ или при телеметрии.
  • Пациентам с имплантированными электронными устройствами, которым требуется срочное проведение МРТ, рекомендуется выполнить КТ-исследование в качестве замены, если возможно (чтобы минимизировать необходимость дополнительных контактов с другим медицинским персоналом или представителем производителя устройства). Если исследование несрочное, МРТ следует отложить.
  • Пациенты, находящиеся в приемном отделении, где удаленный мониторинг недоступен. Удаленный мониторинг должен применяться везде, где возможно. Можно попросить членов семьи доставить имеющееся у пациента домашнее оборудование для мониторинга в больницу.

После выполнения контрольных мероприятий с электронным имплантируемым устройством важно продезинфицировать все части оборудования для программирования (например, программный щуп и кабель), которые были в контакте с пациентом. Если доступно, можно использовать одноразовые пластиковые чехлы для щупа, чтобы минимизировать загрязнение, также следует поднять вопрос об устройстве для настройки специально для пациентов с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на него.

Магнит в форме кольца можно использовать в качестве альтернативы полному процессу проверки устройства или перепрограммированию, чтобы уменьшить воздействие на медицинский персонал со стороны пациентов с электронными имплантируемыми устройствами [43]. Если у госпитализированного пациента ЭКС не имеет возможности удаленного мониторинга и корректная работа устройства под вопросом, временное поднесение магнита в форме кольца в зону над ЭКС — безопасный способ быстро обнаружить, способен ли ЭКС передавать задающие ритм электрические стимулы, которые могут оказать достаточное воздействие на сердце. Применение магнита переведет ЭКС в режим асинхронной стимуляции сердечного ритма. В зависимости от производителя и программных настроек это может включать изменения в частоте стимуляции, что может приводить к некорректному отображению статуса батареи (например, включению индикатора плановой замены) или к наличию захвата миокарда. В дополнение, демонстрация желудочкового захвата может служить в качестве базовой проверки функциональности ЭКС и позволяет избежать полной диагностики прибора. (См. «Perioperative management of patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator».)

Пациенты, нуждающиеся в сердечно-легочной реанимации (СЛР) —  как правило, базовая СЛР (BLS) и интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности (ACLS) пациентам с COVID-19 должны осуществляться стандартным способом, так же как у пациентов без COVID-19, со следующими исключениями (алгоритм 2 и алгоритм 3) [7, 44, 46] (См. «Basic life support (BLS) in adults», section on 'Resuscitation of patients with COVID-19'):

  • Любой персонал, оказывающий помощь пациенту с подозрением или с подтвержденным COVID-19, должен надеть подходящие СИЗ перед входом в помещение: костюм, перчатки, защиту для глаз и респиратор (например, N95). Если поставки респираторов ограничены, CDC допускает использование лицевых масок в качестве приемлемой альтернативы (в дополнение к контактной предосторожности и защите глаз), но респираторы должны быть надеты во время процедур, приводящих к образованию аэрозолей, например, интубации. Подходящие СИЗ всегда должны быть выданы до начала взаимодействия с пациентом, даже если это приведет к задержке реанимационных мероприятий [47,48].
  • Количество людей, участвующих в реанимационных мероприятиях, должно быть сведено к минимуму. Как правило, команда состоит из руководителя бригады, анестезиолога, дыхание (если пациент еще не интубирован), человек, ведущий записи, и персонал, который проводит компрессию грудной клетки, дефибрилляцию и вводит медикаменты (часто, данные участники могут сменять друг друга,чтобы отдыхать после выполнения компрессий грудной клетки).
  • У пациентов с COVID-19, которые еще не были интубированы в момент остановки сердца, раннюю интубацию должен провести сотрудник, который имеет наибольшие шансы на успех с первой попытки, с использованием всей возможной техники, которая может облегчить процесс (например, видеоларингоскопия). Компрессии грудной клетки могут быть остановлены на время интубации, а интубация (энодтрахеальной трубкой с манжетой) может быть выполнена перед началом стандартного 2-х минутного цикла компрессий грудной клетки и ранней дефибрилляции, т.к. это позволяет контролировать потенциальное распространение переносимых по воздуху капель.
  • Вместо ручных компрессий у взрослых и подростков, которые соответствуют минимальным требованиям по росту и весу, можно применять механическое устройство для компрессий грудной клетки, если оно доступно.
  • У пациентов, находящихся в критическом состоянии, уже интубированных и находившихся в прон-позиции (положение на животе) в момент остановки сердца, СЛР можно попробовать выполнить в этом же положении, выполняя компрессии руками, помещенными поверх позвонков Т7/10 [46,49]. Дефибрилляцию можно провести с помощью размещения электродов в передне-задней позиции. Пациента нужно повернуть в положение на спине для проведения СЛР только если это можно сделать без отсоединения оборудования, иначе это может привести к попаданию в воздух вирусным частиц [50].
  • В случаях СЛР вне стационара непрофессиональные реаниматоры должны выполнять СЛР только с помощью компрессий грудной клетки, используя лицевую маску или тканевую защиту. Автоматический наружный дефибриллятор можно применять и использовать по стандартному протоколу, если он доступен (См «Automated external defibrillators» и «Basic life support (BLS) in adults», section on 'Defibrillation').

Начальная терапия с использованием антиаритмические препаратов, за исключением магния сульфата, не показана для гемодинамически нестабильных или не имеющих пульса пациентов.Полное обсуждение стандартных подходов к базовой СЛР (BLS) и интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности (ACLS) представлено отдельно  (См. «Basic life support (BLS) in adults» и «Advanced cardiac life support (ACLS) in adults»).

ССЫЛКИ НА РУКОВОДЯЩИЕ МАТЕРИАЛЫ СООБЩЕСТВ

Ссылки на руководящие материалы сообществ и правительственных организаций определенных стран и регионов мира приводятся в отдельном документе. (См. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International public health and government guidelines», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов

«The Basics» (базовые) и «Beyond the Basics» (продвинутые). Базовые написаны простым языком на уровне чтения для 5-6 класса, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, простые материалы. Продвинутые учебные материалы длиннее, сложнее и более детализированные. Эти статьи написаны на уровне чтения 10–12-го класса и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с базовой медицинской терминологией.

Вот образовательные статьи для пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить эти материалы по электронной почте своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по различным предметам, выполнив поиск по «patient education» и ключевым словам, представляющим интерес).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

  • Подавляющее большинство пациентов с ассоциированными с COVID-19 системными заболеваниями не будут иметь симптомов или признаков аритмии или заболеваний проводящей системы. Однако к пациентам, у которых может наблюдаться аритмия, относятся пациенты с повреждением миокарда, ишемией миокарда, гипоксией, шоком, нарушением электролитного баланса или получающие QT-пролонгирующие препараты. (См. 'Signs and symptoms' выше).
  • Всем пациентам с подозрением на COVID-19 следует провести ЭКГ при первом обращении за медицинской помощью. В идеале выполнить ЭКГ с 12 отведениями, но ЭКГ с одним или несколькими отведениями от телеметрического мониторинга может быть достаточным в этой ситуации для минимизации воздействия на пациента со стороны персонала. Непрерывный мониторинг ЭКГ и эхокардиография требуются не всем пациентам, но могут использоваться в отдельных ситуациях. (См. 'Cardiovascular testing' выше).
  • Пациенты с устойчивой полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (TdP) обычно становятся гемодинамически нестабильными, с тяжелыми симптомами или отсутствием пульса и должны получать лечение по стандартным реанимационным алгоритмам, включая кардиоверсию/дефибрилляцию (algorithm 1, algorithm 2 и algorithm 3). Пациенты с TdP, гемодинамически стабильные на данный момент, могут оставаться стабильными или стать нестабильными очень быстро и без предупреждения. Достаточным может быть лечение в/в введением магния сульфата одновременно с коррекцией метаболических/электролитных нарушений и/или прекращением применения любых провоцирующих негативные изменения препаратов, хотя пациенты с часто повторяющимися эпизодами могут требовать дополнительных вмешательств.  (См. 'Patients with polymorphic ventricular tachycardia (torsades de pointes)' выше).
  • Врачи должны иметь данные об исходном значении QT у пациентов, получающих QT-пролонгирующие препараты до того, как их назначат. Если QT впоследствии увеличивается до ≥ 500 миллисекунд или, если изменение интервала QT составляет ≥ 60 миллисекунд от базовой ЭКГ, следует пересмотреть риск в сравнении с преимуществом продолжения лечения препаратом, пролонгирующим QT, с учетом возможной корректировки дозы или дополнительного вмешательства. (См. 'Patients receiving QT-prolonging treatments' выше).
  • Подход к уходу за госпитализированными пациентами с подозрением или  с подтвержденным COVID-19 немного отличается с целью уменьшить воздействие (и распространение) COVID-19 на медицинский персонал. В целом, количество людей, непосредственно взаимодействующих с пациентом, и время, проведенное в комнате, должны быть сведены к минимуму. Следует поддерживать социальное дистанцирование как с пациентом, так и с другими членами команды. (См. 'Inpatient care and consultation' выше и 'Arrhythmia-related procedures' выше).
  • Подходы к диагностике имплантируемых электрических устройств и периоперационное управление такими устройствами приводятся в тексте. Следует использовать стратегии, исключающие очный визит пациентов. (См. 'Cardiac implantable electrical device interrogations' выше и 'Perioperative cardiac implantable electrical device management' выше).
  • Как правило, базовая СЛР (BLS) и интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности (ACLS) пациентам с COVID-19 должны осуществляться стандартным способом, так же, как у пациентов без COVID-19. Однако любой персонал, работающий с такими пациентами, должен надеть соответствующие СИЗ (костюм, перчатки, защита глаз, респиратор или лицевая маска) перед входом в помещение, количество участников процесса СЛР должно быть сведено к минимуму, раннюю интубацию нужно провести пациентам, которые не были интубированы на момент остановки сердца. (См. 'Patients requiring cardiopulmonary resuscitation (CPR)' выше).


















Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Клинические рекомендацииКардиология

Другие статьи

Все статьи