Как оптимизировать лечение гестационной трофобластической болезни в эру COVID-19?
Оригинал: American Journal of Obstetrics and Gynecology
Автор: Antonio Braga et al.
Опубликовано: 28 апреля 2020, American Journal of Obstetrics and Gynecology
Перевод: Яна Белышева, Фонд профилактики рака
С самого начала пандемии COVID-19 вся глобальная система здравоохранения была мобилизована для оказания помощи пациентам с этим заболеванием. Эта ситуация оказала значительное влияние на ведение гестационной трофобластической болезни (ГТБ), как пузырного заноса (ПЗ), так и гестационной трофобластической неоплазии (ГТН). В этой статье мы рассматриваем основные изменения в ведении ГТБ на примере двух крупнейших экспертных центров Западного полушария, где распространён COVID-19 (США и Бразилия).
Наибольшее влияние COVID-19 ─ это введение карантина, при котором полностью функционируют только основные медицинские службы. С учетом ограничении применения диагностических методов визуализации стоит ожидать отсроченную диагностику ПЗ, что приведёт к появлению медицинских осложнений, исторически наблюдаемых на 12-й неделе беременности и позже [1]. Даже бессимптомный ПЗ следует расценивать как неотложное состояние. После постановки диагноза следует как можно скорее провести эвакуацию ПЗ, чтобы избежать осложнений.
До пандемии COVID-19 наблюдение после эвакуации ПЗ состояло из еженедельного мониторинга уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови и периодических очных осмотров. Во время пандемии мы считаем целесообразным использование телемедицины для наблюдения неосложненных случаев. Чтобы свести к минимуму риск вирусного воздействия во время забора крови на ХГЧ, мы предлагаем проводить мониторинг раз в две недели, если уровень ХГЧ постепенно снижается. В тех случаях, когда уровень ХГЧ задерживается на плато или вновь повышается, следует возобновить еженедельное гормональное обследование. Кроме того, мы предлагаем раннее прекращение мониторинга ХГЧ у пациенток с ПЗ: при неполном ПЗ наблюдение прекращается при однократном получении нормального уровня ХГЧ через месяц после достижения ремиссии (ремиссия = 3 предшествующих еженедельных измерения ХГЧ <5 МЕ/л), а при полном ПЗ ─ при получении 3-х нормальных ежемесячных значений ХГЧ после достижения ремиссии, в отличие от текущего стандарта мониторинга длиной в 6 месяцев [2].
Пациентки с бессимптомной ГТН не должны откладывать начало химиотерапии из-за теоретического риска инфицирования; но если они являются COVID-19-положительными и имеют симптомы во время лечения, то химиотерапию следует отложить по крайней мере до исчезновения респираторных симптомов [3,4].
Во время пандемии мы рекомендуем начинать лечение с болюсного введения актиномицина-D (Act-D) 1,25 мг/м2 два раза в неделю для пациенток с ГТН низкого риска. Эта схема требует меньшего количества посещений врача, может привести к более высокой частоте ответа и сократить время наступления ремиссии по сравнению с метотрексатом (MTX) [4].
Мультиагентная химиотерапия (обычно включает этопозид, MTX, Act-D, циклофосфамид и винкристин) используется в качестве основного метода лечения при ГТН высокого риска. У пациенток, получающих мультиагентную схему лечения, необходимо тщательно контролировать и лечить нейтропению и иммуносупрессию, так как онкологические пациенты более восприимчивы к COVID-19 и подвергаются более высокому риску тяжелого течения заболевания, поступления в отделение интенсивной терапии и смерти [5]. Во избежание иммуносупрессии при лечении мультиагентной химиотерапией мы рекомендуем рутинное использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [3].
Во время химиотерапии, а особенно в первые 14 дней после нее, наиболее тяжелым проявлением инфекции COVID-19 может быть пневмония. В целом мы не рекомендуем проводить химиотерапию во время лечения COVID-19, за возможным исключением пациенток со значимыми легочными метастазами, лечение которых может улучшить дыхательную функцию.
Несмотря на существование серьезных проблем в лечении пациенток с ГТБ во время пандемии, предлагаемые рекомендации направлены на то, чтобы максимально повысить качество медицинской помощи, оказываемой этим пациенткам.
Ссылки:
1. Sun SY, Melamed A, Goldstein DP, et al. Changing presentation of complete hydatidiform mole at the New England Trophoblastic Disease Center over the past three decades: does early diagnosis alter risk for gestational trophoblastic neoplasia? Gynecol Oncol 138:46–9, 2015
2. Horowitz NS, Berkowitz RS, Elias KM. Considering Changes in the Recommended Human Chorionic Gonadotropin Monitoring After Molar Evacuation. Obstet Gynecol 135:9– 11, 2020
3. American Society of Clinical Oncology. COVID-19 Patient Care Information. 2020 April 23. Available in: https://www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals109 cancer-during-covid-19 Accessed in April 28, 2020
4. Pothuri B, Secord AA, Armstrong DK, et al. Anti-cancer therapy and clinical trial 111 considerations for gynecologic oncology patients during the COVID-19 pandemic crisis. Gyn Oncol 2020 Apr 23. doi.org/10.1016/j.ygyno.2020.04.694
5. Yu J, Ouyang W, Chua MLK, et al. SARS-CoV-2 Transmission in Patients with 114 Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA 2020 March 25. doi:10.1001 115 jamaoncol.2020.0980