Энантема у пациентов с COVID-19 и кожными высыпаниями

Оригинал: Enanthem in Patients With COVID-19 and Skin Rash

Автор: Juan Jimenez-Cauhe et al.

Опубликовано: 15.07.2020 jamanetwork.com

Перевод: Анна Селюта, Фонд профилактики рака

Recalcati [1] недавно сообщил о кожных проявлениях у 18 пациентов с SARS-CoV-2 или c COVID-19 в Италии, описав «эритематозную сыпь», «распространенную крапивницу» и «похожие на ветрянку везикулы». В дополнительных отчетах описаны другие высыпания, в том числе петехиальные и пурпурные изменения [2], преходящая ретикулярная асфиксия (сетчатый сосудистый рисунок на коже —здесь и далее прим. перев.) [3], и акроишемические поражения [4]. Остается неясным, связаны ли эти проявления непосредственно с COVID-19, поскольку как вирусные инфекции, так и побочные реакции на лекарства — частые причины экзантем. Важный ключ к различию между этими двумя объектами — наличие энантемы (поражения полости рта). [5] Однако из-за проблем безопасности у многих пациентов с вероятным или подтвержденным COVID-19 полость рта не была исследована. Здесь мы описываем варианты энантемы у пациентов с COVID-19.

Методы

Мы включили в исследование 21 пациента из третичной больницы с выявленной кожной сыпью и COVID-19, подтвержденным ОТ-ПЦР мазка из носоглотки в реальном времени, и которым требовалась консультация дерматолога с 30 марта по 8 апреля 2020 года. Полость рта пациентов с кожной сыпью были систематически обследована. Энантема была разделена на 4 категории: петехии (точечная геморрагическая сыпь), пятна, пятнисто-петехиальные или эритематозно-везикулезные высыпания. [5] Это исследование одобрила обзорная комиссия Университетской больницы им. Рамона и Кахаля в Мадриде. Информированное согласие в устной форме мы получили от всех пациентов до обследования, и участники были идентифицированы по причине отсутствия индивидуального возраста и пола.

Полученные результаты

Из 21 пациента с COVID-19 и кожной сыпью у 6 пациентов (29%) была энантема. Возраст пациентов составлял от 40 до 69 лет, 4 из 6 (66%) — женщины. Морфология кожной сыпи: папуло-везикулезная, пурпура (мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в кожу, под кожу или в слизистые оболочки), перифлексуральная и мультиформно-подобная эритема у 1, 2 и 3 пациентов соответственно. Клинические и гистологические данные о мультиформно-подобной эритеме были описаны в другом исследовании. [6] У пациентов с крапивницей или типичными пятнисто-папулезными высыпаниями энантемы не наблюдалось. Энантема была пятнистой у 1 пациента, петехиальной у 2 пациентов и пятнисто-петехиальной у 3 пациентов, и располагалась на нёбе у всех пациентов (рисунок). Ни у одного пациента не было эритематозно-везикулярной сыпи. Среднее время (диапазон) между появлением симптомов COVID-19 и появлением поражений слизистой оболочки — 12,3 дня (диапазон от -2 до 24 дней). Интересно, что высыпания появлялись быстрее у пациентов с петехиальной энантемой по сравнению с пациентами с пятнисто-петехиальной. Прием лекарств и лабораторные результаты не были связаны ни с одним типом энантем (таблица).

Обсуждение

Этиологическая диагностика экзантем может быть сложной для дерматологов. Некоторые полезные подсказки могут дать морфология сыпи, связанные с ней симптомы и наличие энантемы. [5] Морфология пустулезных образований и темных поражений указывают на то, что причина — лекарственное средство, в то время как петехиальная или везикулярная сыпь, поражение ягодиц или акральных участков (дистальных кончиков пальцев рук и ног) и энантема предполагают инфекционную этиологию, особенно вирусную. [5] В большой серии пациентов с атипичными экзантемами [5] только у 9% пациентов с энантемой была лекарственная реакция, в то время как у 88% была инфекционная этиология, чаще всего вирусная. Энантема может проявляться в виде петехий, пятен, папул или пузырьков во рту. Эритематозно-везикулезные и петехиальные элементы чаще всего ассоциировались с вирусными инфекциями, причем последние чаще встречаются у взрослых. [5] Это согласуется с текущим исследованием, в котором у 5 пациентов (83%) петехии — основной компонент энантемы. Кроме того, у 2 пациентов с чистой петехиальной энантемой эти поражения развились за 2 дня до и через 2 дня после появления симптомов COVID-19, что делает связь с приемом препарата маловероятной.

Эта работа описывает предварительные наблюдения, ограничена небольшим количеством случаев и отсутствием контрольной группы. Несмотря на увеличение количества сообщений о кожных высыпаниях у пациентов с COVID-19, постановка диагноза — сложная задача. Тем не менее присутствие энантемы — сильная подсказка, которая предполагает вирусную этиологию, а не лекарственную реакцию, особенно когда наблюдаются петехиальные элементы.

Литература

1. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(5):e212-e213. doi:10.1111/jdv.16387
2. Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M, Moreno-Arrones OM, Fernandez-Nieto D. Reply to “COVID-19 can present with a rash and be mistaken for dengue”: petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol. Published online April 10, 2020. doi:10.1016/j.jaad.2020.04.016
3. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R. A dermatologic manifestation of COVID-19: transient livedo reticularis. J Am Acad Dermatol. Published online April 10, 2020.PubMed
4. Zhang Y, Cao W, Xiao M, et al. Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia. Article in Chinese. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020;41(0):E006. doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006
5. Drago F, Paolino S, Rebora A, et al. The challenge of diagnosing atypical exanthems: a clinico-laboratory study. J Am Acad Dermatol. 2012;67(6):1282-1288. doi:10.1016/j.jaad.2012.04.014
6. Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Carretero-Barrio I, et al. Erythema multiforme-like eruption in patients with COVID-19 infection: clinical and histological findings. Clin Exp Dermatol. Published online May 9, 2020. doi:10.1111/ced.14281