COVID-19: руководство по оказанию хирургической помощи при раке молочной железы

COVID-19: руководство по оказанию хирургической помощи при раке молочной железы

Автор: COVID 19 Pandemic Breast Cancer Consortium (this consortium is made up of representatives from the NAPBC, CoC, ASBrS, and NCCN)

Перевод: Константин Сергеев, ФПР

Ниже представлены предполагаемые сценарии работы стационара в зависимости от эпидемической обстановки. Каждая фаза соответствует определенной ситуации с COVID-19 в стационаре и регионе.

Фаза I. Высокий уровень готовности

Мало пациентов с COVID-19, ресурсы больницы не исчерпаны, учреждение все еще имеет достаточное количество аппаратов ИВЛ в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), и рост числа случаев COVID-19 в учреждении не быстрый.

Хирургические вмешательства ограничены пациентами, выживаемость которых подвержена риску, если операция не будет выполнена в течение следующих 3 месяцев.

Случаи, при которых действовать необходимо как можно скорее (с учетом статуса больницы, вероятно, он будет прогрессировать в течение следующих нескольких недель):

• завершение неоадъювантной терапии;
• клиническая стадия T2 или N1 ER-позитив/PR-позитив/HER2-отрицательных опухолей;
• трижды отрицательный или HER2-положительный РМЖ;
• противоречивый результат биопсии, с вероятностью оказаться злокачественным;
• удаление рецидива злокачественной опухоли.

Примечания:

В некоторых случаях учреждения могут принять решение выполнить хирургическое вмешательство, а не подвергать пациента иммунокомпрометированному состоянию на неоадъювантной химиотерапии; эти решения зависят от ресурсов учреждения.

Одобряется использование операций с сохранением ткани молочной железы, если это возможно. Рекомендуется откладывать окончательную мастэктомию и/или реконструкцию до тех пор, пока пандемия COVID-19 не закончится, при условии предоставления лучевой терапии.

Аутологичная реконструкция должна быть отложена.

Случаи, работа с которыми должна быть отложена:

• удаление доброкачественных образований - фиброаденомы, узелков и т. д.;
• иссечение протоков;
• противоречивые результаты биопсии с высокой вероятностью доброкачественного результата;
• поражения с высоким риском - атипия, папилломы и т. д.;
• профилактические операции при раковых и неонкологических заболеваниях;
• отсроченная биопсия сторожевого лимфатического узла для рака, выявленного при эксцизионной биопсии;
• поражения cTisN0 - ER-позитивные и негативные;
• повторная операция;
• опухоли, реагирующие на неоадъювантную гормональную терапию;
• клиническая стадия T1N0 ER позитивных/PR (прогестероновый рецептор) позитивных/ HER2 негативных опухолей (эти пациенты могут получать гормональную терапию);
• воспалительный и местно-распространенный рак молочной железы (эти пациенты должны получать неоадъювантную терапию).

Следует рассмотреть альтернативные подходы к терапии (при условии наличия ресурсов):

• при клинической стадии T1N0 ER позитивных/PR (прогестероновый рецептор) позитивных/ HER2 негативных опухолей может применяться гормональная терапия;
• при трижды негативных и HER2-позитивных опухолях пациенты могут пройти неоадъювантную терапию до операции;
• при некоторых опухолях при клинической стадии T2 или N1 ERпозитив/PRпозитив/HER2 негативной, может применяться гормональная терапия*;
• при воспалительных и местно-распространенных формах рака молочной железы должна применяться неоадъювантная терапия до начала любого хирургического метода.

* Многие женщины с ранней стадией, ER-позитивным РМЖ не получают существенной пользы от химиотерапии. Как правило, к ним относятся женщины с 1-й или ограниченной 2-й стадией рака, в частности те, у кого опухоли низкой-промежуточной степени злокачественности, лобулярный рак молочной железы, низкие баллы OncotypeDX (<25) или черты люминального А подтипа. Доказательства высокого уровня подтверждают безопасность и эффективность первичной эндокринной терапии от 6 до 12 месяцев перед операцией у женщин, что позволяет отсрочить операцию.

Фаза II. Экстренное положение

Большое количество COVID-19-положительных пациентов, ограниченная мощность ОИТ и аппаратов ИВЛ, ИЛИ ресурсы ограничены; либо быстрое увеличение случаев COVID-19 внутри больницы.

Хирургические вмешательства ограничены пациентами, выживаемость которых подвержена риску, если операция не будет выполнена в течение нескольких дней.

Случаи, при которых действовать необходимо как можно скорее (с учетом статуса больницы, который, вероятно, будет прогрессировать в течение следующих нескольких дней):

• разрез и дренирование абсцесса молочной железы;
• удаление гематомы;
• изменения ишемизированного лоскута после мастэктомии;
• реваскуляризация / ревизия аутологичного тканевого лоскута. Аутологичная реконструкция должна быть отложена.

Случаи, работа с которыми должна быть отложена:

• все процедуры по уходу за грудью.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ альтернативные подходы к терапии (при условии наличия ресурсов):

• рассмотреть возможность неоадъювантной терапии для подходящих случаев;
• наблюдение безопасно в остальных случаях.

Фаза III. Критическое положение

Все ресурсы больницы направлены на лечение пациентов с COVID-19, нет свободных ИВЛ или ОИТ, либо ресурсы исчерпаны.

Хирургические вмешательства ограничены пациентами, выживаемость которых подвержена риску, если операция не будет выполнена в течение нескольких часов.

Случаи, при которых действовать необходимо как можно скорее (с учетом статуса больницы, который, вероятно, будет прогрессировать в течение следующих часов):

• рассечение и дренирование абсцесса молочной железы;
• удаление гематомы;
• изменения ишемизированного лоскута после мастэктомии;
• реваскуляризация / ревизия аутологичного тканевого лоскута. Аутологичная реконструкция должна быть отложена.

Все остальные случаи необходимо отложить

Рекомендуемая альтернативная терапия:

• те же пункты, что и в предыдущей Фазе.

Основные рекомендации

Утверждение статуса заболевания (т. е. временные рамки риска смерти) производится междисциплинарной группой, в идеале в обстановке нескольких клиницистов (коллегиальное совещание по опухолям молочной железы). Эта междисциплинарная дискуссия должна быть задокументирована в медицинской карте.