COVID-19 и ВИЧ

Оригинал: European AIDS Clinical Society

Автор: EACS

Опубликовано: EACS, 30.04.2020

Перевод: Дегтярева Светлана, РУДН, Фонд профилактики рака

Введение

Недавно были опубликованы первые серии случаев COVID-19 у пациентов с ВИЧ [1-3]. Нет информации, что люди с ВИЧ заражаются COVID-19 чаще или заболевание у них протекает тяжелее, чем у ВИЧ-отрицательных людей.

К факторам риска тяжелого течения болезни сейчас относят:

• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• хронические заболевания: болезни сердца, легких, сахарный диабет.

И хотя люди, живущие с ВИЧ, которые получают терапию и имеют нормальный уровень CD4-клеток и подавленную вирусную нагрузку, по-видимому, не находятся в группе риска тяжелого течения заболевания, многие из них имеют другие состояния, которые могут повышать риски. Почти половина людей, живущих с ВИЧ в Европе, находится в возрастной группе старше 50 лет. У людей с ВИЧ чаще встречаются хронические болезни, например, заболевания легких и сердца. Курение — это фактор риска респираторных инфекций; поэтому следует способствовать отказу от курения среди всех пациентов. Необходимо поддерживать иммунную защиту против гриппа и пневмококковой инфекции при помощи своевременной вакцинации.

Можно предположить, что подавление иммунитета, о котором свидетельствуют низкий уровень CD4 Т-клеток (< 200/мкл) или отсутствие антиретровирусной терапии, также будет связано с повышенным риском более тяжелой формы COVID-19. Следует помнить о необходимости начать профилактику оппортунистических инфекций (ОИ) пациентам с низким уровнем CD4-клеток (< 200/мкл) и тем, у кого количество CD4 снизилось на фоне COVID-19. Больше информации в отношении профилактики и лечения специфических оппортунистических инфекций можно найти в рекомендациях BHIVA/EACS по лечению ВИЧ/СПИДа.

Первые сообщения все больше убеждают нас в возможности вертикальной передачи COVID-19 [4-6]. Тем не менее клинические исходы для новорожденных до сих пор были хорошими.

Для снижения рисков заражения COVID-19 и лечения заболевания среди лиц, живущих с ВИЧ, следует руководствоваться общими гайдлайнами [7-9].

Лечение COVID-19: антиретровирусные препараты и другие возможности.

Ускоренные исследования и публикация результатов приветствуются, они могут распространяться до официальной публикации и/или публиковаться без рецензирования. Ученые дискутируют о том, имеют ли эффективность при лечении COVID-19 некоторые антиретровирусные препараты, используемые против ВИЧ. Однако первое рандомизированное клиническое исследование с лопинавиром/ритонавиром у 199 госпитализированных взрослых с тяжелой формой COVID-19 не продемонстрировало преимуществ этих препаратов по сравнению со стандартным лечением [10]. Нет никаких данных, подтверждающих пользу других антиретровирусных препаратов, включая ингибиторы протеазы. Структурный анализ не показывает связывания дарунавира с протеазой COVID-19.

Несмотря на недостаточные данные в поддержку противовирусной активности тенофовира/эмтрицитабина в отношении нового коронавируса in-vitro [11], наличие лишь данных о подходящей молекулярной структуре [12], что может не проявляться в противовирусной активности, и ограниченные данные о связывании с вирусом [13], в Испании планируется большое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 3 фазы с использованием комбинации для ДКП (тенофовир/эмтрицитабин) и низкой дозы гидроксихлорохина в качестве профилактики COVID-19 для медицинских работников [14]. Наблюдения, демонстрирующие случаи COVID-19 у пациентов, принимавших тенофовир (TDF) и тенофовира алафенамид фумарат (TAF) говорят по крайней мере против полной защиты, обеспечиваемой данными препаратами. Естественно, следует дождаться результатов исследования, которые могут пролить свет на целесообразность подобной постконтактной профилактики.

Пациенту с ВИЧ не нужно менять схему антиретровирусной терапии исходя из предположения о том, что какой-то противовирусный препарат улучшает прогноз при заражении COVID-19. Данных, подтверждающих это, нет. Также антиретровирусные препараты не нужно принимать ВИЧ-отрицательным людям, если речь не идет о доконтактной профилактике заражения ВИЧ-инфекцией (PrEP). Нет данных, что PrEP эффективна против COVID-19.

Недавняя серия случаев терапии гидроксихлорохином в сочетании с азитромицином или отдельно из-за методологических особенностей не смогла продемонстрировать клинической пользы от применения, несмотря на ингибирование вируса in-vitro [15]. Хотя исследователи утверждают, что данная схема улучшает инфекционный контроль благодаря более быстрому освобождению пациентов от вируса, группа контроля была недостаточна для сравнения [16]. Одно небольшое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) продемонстрировало уменьшение времени до выздоровления и кратковременное рентгенологическое улучшение на фоне гидроксихлорохина [17]. Тем не менее другое исследование не показало его преимуществ в отношении освобождения от вируса и клинических и рентгенологических исходов [18]. Несмотря на недостаток доказательств (в действительности ни один случай острой вирусной инфекции не был излечен при помощи данной группы препаратов [19]), Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в связи с экстренной ситуацией выпустило разрешение применять хлорохин и гидроксихлорохин в определенной группе госпитализированных пациентов с COVID-19 [20] до получения результатов рандомизированных исследований. Серьезные опасения внушают недавно опубликованные результаты ретроспективного анализа в группе пациентов, госпитализированных с подтвержденной инфекцией SARSCoV-2 в медицинские центры для ветеранов США. Это исследование не доказало пользу в отношении снижения риска механической вентиляции среди госпитализирвоанных пациентов на фоне применения гидроксихлорохина как в комбинации с азитромицином, так и без него; и даже выявило связь монотерапии гидроксихлорохином с повышением числа смертельных исходов [21]. В результате на настоящий момент FDA осторожно относится к применению гидроксихлорохина и хлорохина для лечения COVID-19 вне стационаров или клинических исследований из-за риска нарушений сердечного ритма.

Другой возможный препарат для лечения COVID-19 — это ремдесвир, изначально разработанный для лечения лихорадки Эбола. Ремдесвир имеет высокую активность против SARS-CoV-2 in-vitro [22]. Первые случаи применения ремдесвира у пациентов с COVID-19 в рамках программы расширенного доступа говорят о потенциальной клинической пользе [23]. Однако более свежие данные первого РКИ, проведенного в Китае среди взрослых пациентов с COVID-19, не продемонстрировали статистически значимого улучшения исходов лечения [24]. Ремдесвир был отменен раньше у 18 (12 %) пациентов из-за нежелательных явлений в сравнении с 4 (5 %) пациентов в группе контроля [24]. Примечательно, что исследование было закончено раньше из-за трудностей с набором пациентов, что может ограничивать его силу доказательности. Предварительные данные по ремдесвиру, недавно представленные в пресс-релизе Национального Института Аллергологии и Инфекционных Заболеваний, продемонстрировали, что 1063 госпитализированных пациента с выраженными проявлениями COVID-19 и вовлечением легких, которые были случайным образом распределены в основную группу лечения, выздоравливали быстрее, чем пациенты, получавшие плацебо (25). Медиана до выздоровления составила 11 дней у пациентов на ремдесвире в сравнении с 15 днями у тех, кто получал плацебо. Результаты также предполагают улучшение выживаемости, уровень смертности был 8 % в группе ремдесвира против 11,6 % в группе плацебо (р=0,059) [25]. Одновременно Gilead доложила о ведущих результатах исследования SIIMPLE, которое показало, что 5-дневный курс ремдесвира приводил к «аналогичным клиническим улучшениям» по сравнению с 10-дневным курсом. Оценка проводилась в рамках исследования, проводимого Национальным Институтом Аллергологии и Инфекционных Заболеваний и других клинических испытаний. В начальной фазе исследования SIMPLE, которое не было плацебо-контролируемым, 397 госпитализированных пациентов с выраженными проявлениями COVID-19 были распределены в 2 группы: получавшие ремдесвир внутривенно до 5 или 10 дня совместно со стандартной терапией. Недавно в исследование была добавлена расширенная фаза, в которую планируется набор дополнительно 5600 пациентов, включая пациентов на ИВЛ. Мы с нетерпением ожидаем полных результатов данного, а также других текущих клинических исследований, особенно в отношении ранних стадий инфекции.

Сбор данных о COVID-19 и полезные ресурсы

Университет Ливерпуля разработал ресурс о лекарственных взаимодействиях препаратов от COVID-19 (). На сайте есть информация об экспериментальных лекарствах, которые испытываются для лечения новой коронавирусной инфекции в разных частях мира. Европейское клиническое общество по СПИДу и Британская Ассоциация ВИЧ рады сообщить, что они согласились оказать финансовую поддержку этому веб-сайту.

Мы хотели бы также проинформировать о двух ресурсах для сообщения о случаях COVID-19:

• Фонд NEAT ID разработал «панель данных» для мониторинга за случаями заболевания, госпитализации и летальных исходов, связанными с COVID-19 у людей, живущих с ВИЧ, на уровне Европы и отдельных стран. Данные доступны для просмотра на сайте .
• Европейское Открытое Исследование среди пациентов, инфицированных SARS-COV-2 было разработано Немецким Сообществом Инфекционных Заболеваний и Европейским Сообществом Микробиологов и Инфекционистов. Открытый регистр, основанный на анонимных данных, можно найти на сайте: , контакты с организаторами – по электронной почте info@leoss.net.

Европейское клиническое общество по СПИДу и Британская Ассоциация ВИЧ будут продолжать делиться обновлении в отношении руководств среди лиц, живущих с ВИЧ.

Список литературы

1. Blanco JL, Ambrosioni J, Garcia F, Martínez E, Soriano A, Mallolas J, Miro JM; COVID-19 in HIV Investigators. COVID-19 in patients with HIV: clinical case series. Lancet HIV. 2020 Apr 15. pii: S2352-3018(20)30111-9.
2. Härter G et al. Infection (in press).
3. Guo W, Ming F, Dong Y et al. A Survey for COVID-19 among HIV/AIDS Patients in Two Districts of Wuhan, China. Preprint research paper, The Lancet, 2020.
4. Zeng L, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 2020; DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.0878.
5. Alzamora MC, Paredes T, Caceres D, Webb CM, Valdez LM, La Rosa M. Severe COVID-19 during Pregnancy and Possible Vertical Transmission. Am J Perinatol. 2020 Apr 18. doi: 10.1055/s-0040-1710050. [Epub ahead of print]
6. Zamaniyan M, Ebadi A, Aghajanpoor Mir S, Rahmani Z, Haghshenas M, Azizi S. Preterm delivery in pregnant woman with critical COVID-19 pneumonia and vertical transmission. Prenat Diagn. 2020 Apr 17. doi: 10.1002/pd.5713. [Epub ahead of print]
7. www.rki.de
8. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
9. https://www.gov.uk/government/collections/wuhan-novel-coronavirus).
10. Cao B, Wang Y, Wen D et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2001282.
11. Choy KT, Wong AY, Kaewpreedee P et al. Remdesivir, lopinavir, emetine, and homoharringtonine inhibit SARS-CoV-2 replication in vitro. Antiviral Res. 2020 Apr 3;178:104786. doi: 10.1016/j.antiviral.2020.104786.
12. Wu C, Liu Y, Yang Y et al. Analysis of therapeutic targets for SARS-CoV-2 and discovery of potential drugs by computational methods. Acta Pharm Sin B. 2020 Feb 27. doi: 10.1016/j.apsb.2020.02.008
13. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.18.997585v1; accessed 26th April 2020
14. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04334928; accessed 26th April 2020
15. Gautret P et al. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
16. https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/COVID-IHU-2-1.pdf; accessed 31st March 2020
17. Chen Z, Hu J, Zhang Z et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. medRxiv 2020.03.22.20040758; doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040758
18. Chen J, Liu D, Li L et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ. 2020; Mar. (DOI 10.3785/j.issn. 1008-9292.2020.03.03
19. Guastalegname M, Vallone A. Could chloroquine /hydroxychloroquine be harmful in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) treatment? Clin Infect Dis. 2020 Mar 24. pii: ciaa321. doi: 10.1093/cid/ciaa321.
20. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-daily-roundup-march-30-2020; accessed 21st March 2020
21. Magagnoli m et al. medRxiv preprint doi: ttps://doi.org/10.1101/2020.04.16.20065920
22. Wang M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271.
23. Grein J, Ohmagari N, Shin D, et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 10. doi:10.1056/NEJMoa2007016. [Epub ahead of print]
24. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2020; Published online April 29, 2020
25. https://www.niaid.nih.gov/news-events/nih-clinical-trial-shows-remdesivir-accelerates-recovery-advanced-covid-19

Useful links

1. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/HIV_COVID-19_brochure_en.pdf
2. Covid-19 and the liver
3. Lean European Open Survey on SARS-CoV-2 Infected Patients
4. https://life4me.plus/en/covid-19/