Бессимптомные случаи инфицирования SARS-CoV-2
Оригинал: Journal of Medical Virology
Автор: Yishan Wang, Hanyujie Kang, Xuefeng Liu, Zhaohui Tong
Опубликовано: 30 апреля 2020, Journal of Medical Virology
Перевод: Злотникова Екатерина, Фонд профилактики рака
Введение
31 марта 2020 года Управление здравоохранения Китая объявило, что число бессимптомных случаев с инфекцией SARS-CoV-2 будет ежедневно публиковаться. Это был очень важный шаг, поскольку разные округа имеют разные возможности для выявления инфекции SARS-CoV-2 и стратегии контроля над вспышкой COVID-19. Мы объединили характеристики бессимптомных случаев инфицирования SARS-CoV-2 и потенциал передачи бессимптомных случаев. Затем мы подготовили рекомендации по ведению бессимптомных случаев с помощью карантинных мер и применения тестов на базе нуклеиновых кислот/серологических тестов.
Вспышка тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) стала глобальной пандемией. До 31 марта 2020 года в материковом Китае было подтверждено более 82 600 случаев заболевания (855 000 случаев по всему миру), что привело к смерти более 42 000 человекак и вызвало тяжелые экономические потери, постоянно угрожая безопасности жизни. По-видимому, инфекция SARS-CoV-2 распространяется легче, чем другие заболевания, включая сезонный грипп. Расчеты R0 (число людей, в среднем зараженных одним инфицированным вирусом человеком) предполагают диапазон 2–2,5 человека.
Что такое бессимптомная инфекция?
В последнее время «бессимптомная инфекция» (“asymptomatic infection”), также известная как «скрытая коронавирусная инфекция» (“hidden coronavirus infections”) (sciencemag.org) или «скрытые коронавирусные инфекции» “covert coronavirus infections” (nature.com) были приняты в качестве общественной проблемы, ученые начали изучать вопрос возможности распространения инфекции от бессимптомных зараженных пациентов. Бессимптомным носителем признается пациент с легкими или отсутствующими симптомами, но с положительным тестом на вирус SARS-CoV-2 (тест на основе нуклеиновых кислот) или с положительным тестом на сывороточное специфическое IgM-антитело (Национальная комиссия здравоохранения Китайской Народной Республики. Протокол профилактики и контроля COVID-19 (6-е издание), 2020).
Есть два класса бессимптомных случаев SARS-CoV-2: первый - это случаи с небольшим количеством симптомов или с симптомами в легкой форме в течение инкубационного периода, но с развитием симптомов в течение 14-дневного карантинного периода или с типичными изменениями на рентгенограмме грудной клетки. Ко второму классу относятся пациенты без каких-либо симптомов в течение всего периода наблюдения, но имеющие положительный результат теста (на базе нуклеиновых кислот или антител).
Бессимптомные случаи часто выявляются при проверке близких контактов в клинике или сообществе, например, при проверке членов семьи пациентов с COVID-19 или с подозрением на данную инфекцию, а также проверке тех, кто имел контакт с зараженным COVID-19 на близкой дистанции в течение относительно длительного времени. Прочие обстоятельства включают в себя скрининг на наличие кластеров или выявление источника инфекции.
На данный момент бессимптомные случаи не включаются в число подтвержденных пациентов в ежедневном отчете в соответствии с «Протоколом диагностики и лечения новой коронавирусной пневмонии (7-е издание, временная версия)». В случае выявления пациент помещается на медицинскую изоляцию на срок до 14 дней, в случае если у пациента развиваются симптомы в течение периода изоляции, он/она немедленно учитывается как подтвержденный случай.
Какова доля бессимптомных случаев?
Накапливаются доказательства существования многих бессимптомных или предсимптомных случаев. 5 февраля 2020, японский круизный корабль Diamond Princess с 3711 пассажирами на борту был помещен на 14-дневный карантин после того, как у одного из сошедших на берег пассажиров был обнаружен COVID-19 (Национальная комиссия здравоохранения Китайской Народной Республики. Протокол диагностики и лечения новой коронавирусной пневмонии (5-е издание, временная версия), 2020 год).
До 20 февраля 634 человека на борту получили положительный результат теста на SARS-CoV-2. Из 634 подтвержденных случаев 306 были с симптомами и 328 бессимптомные, таким образом процент бессимптомных составил 50,5% (320/634).
Бессимптомные случаи, о которых сообщается в статье, включают как истинные бессимптомные случае инфекции SARS-CoV-2, так и случаи, в которых симптомы еще не успели развиться в течение периода сбора данных, но проявились позднее. По расчетам на основе статистической модели, общее число истинных бессимптомных случаев составило 113,3, ориентировочный процент бессимптомных случаев (среди всех случае заражения) составил 17,9%. В другом исследовании сообщалось о 30,8% бессимптомных случаев от общего числа тестов на SARS-CoV-2 на основе информации о гражданах Японии, которые были эвакуированы из Юхань, Китай [2]
В этом исследовании длительность наблюдения была достаточной, чтобы покрыть инкубационный период COVID-19 [3], [4]. Недавнее исследование сообщило о семейном кластере с тремя бессимптомными случаями [5]. Исследования, проведенные в одном центре, показали, что в 4–6% случаев с SARS‐CoV‐2 не развивалось никаких симптомов в течение заболевания [6], [7]. Таким образом, существует крайне низкая вероятность, что у бессимптомных, имеющих положительный тест на вирус людей симптомы развиваются позднее. Такое соотношение немного меньше, чем при гриппе, для которого оно оценивалось на уровне 56-80%. Недавно в препринте, опубликованном на medRxiv, анализировалась развивающаяся эпидемиология до и после применения фармацевтических вмешательств с использованием модели SEIR [8]. Данное исследование показало, что как минимум 59% случаев не были выявлены в Юхане, что включало как бессимптомные случаи, так и случаи с легкой формой заболевания. Далее в исследовании отмечалось, что если бы неучтенных случаев не было на начальной стадии оценки, то прогнозируемое число случаев было бы намного ниже 23 и 25 января. Кроме того, если бы бессимптомные случае были учтены, то сроки окончания эпидемии должны были бы быть сдвинуты на 2 недели позднее. Таким образом, неучтенные случаи имеют важное значение для оценки и контроля над эпидемией COVID-19.
Могут ли бессимптомные носители распространять вирус?
По мере развития эпидемических трендов по COVID-19 все большее число исследователей задается вопросом относительно инфекционного потенциала этих бессимптомных случаев. 21 февраля 2020 JAMA сообщила о первом случае передачи SARS-CoV-2 от бессимптомного носителя с нормальными показателями КТ грудной клетки [9]. Пять членов семьи с большой вероятностью были заражены одним бессимптомным членом семьи, который проживал в Юхане и совершил поездку в Аньянг 10 января 2020. Предполагается, что это событие - первая передача вируса от бессимптомного носителя. Позднее, в исследовании, описывающем демографические и клинические характеристики 24 бессимптомных пациентов в Nanjing, Китай, в 7 случаях были отмечены нормальные снимки КТ и отсутствие симптомов от начала и до конца (периода заболевания) [10]. Поразительно, в ходе эпидемиологического расследования исследователи наблюдали, что передача от бессимптомного носителя к совместно проживающим членам семьи является типичной, что в наиболее серьезных случаях даже приводило к тяжелой COVID-19 пневмонии. Одно из последних исследований было проведено в отношении эпидемиологических характеристик педиатрических пациентов с COVID-19, было обнаружено, что более 90% всех педиатрических пациентов были бессимптомными, с легкими или средней тяжести симптомами, клинические проявление COVID-19 у детей в целом были менее тяжелыми, чем у взрослых пациентов, таким образом, дети зараженные COVID-19, с большей вероятностью могут представлять из себя бессимптомные случаи [11]. Нет доказательств, что бессимптомные дети могут быть потенциальным источником инфекции, поскольку большинство детей имеют достаточно низкую вероятность контакта с патогенами или больными пациентами, и обычно они заражались от других членов семьи. В исследовании оценка вирусной нагрузки в различных временных точках и предоставленные образцы доказывают активную репликацию вируса в тканях верхних дыхательных путей [12]. Выделение вируса в глотке было очень высоким в течение первой недели проявления симптомов. Вирус может быть обнаружен на очень ранней стадии заболевания, когда симптомы достаточно слабо выражены или в продромальном периоде. Предполагается, что наиболее эффективная передача вируса SARS-CoV-2 происходит через активное выделение из глотки на стадии слабо выраженных симптомов.
В другом исследовании проводился мониторинг вирусной нагрузки
SARS-CoV-2 по образцам взятым из верхних дыхательных путей 18 пациентов (включая 1 пациента, у которого ни в какой момент не наблюдались симптомы,а также не было никаких признаков на КТ) [13]. Мазки из носа и зева от бессимптомного пациента показали положительный результат при тестировании на 7, 10 и 11 день после контакта. Вирусная нагрузка, обнаруженная у бессимптомного пациента, была такой же, как у пациентов с симптомами, что предполагает наличие потенциальной возможности заражения от бессимптомных или имеющих минимально выраженные симптомы пациентов. Одно исследование сообщило о том, что у бессимптомных пациентов позитивным оказался тест на вирус фекалий, а не носоглоточных мазков, что предполагает возможность передачи фекально-оральным путем [14].
Размышления о заразности бессимптомных случаев в реальном мире
Хотя имеющиеся сведения предполагают возможность передачи SARS-CoV-2 от бессимптомных носителей, ВОЗ заявляла, что риск передачи от бессимптомных носителей является достаточно низким, основываясь на опыте по ближневосточному респираторному синдрому. Бессимптомные случаи вряд ли являются главной движущей силой в распространении COVID-19, в противном случае, было бы отмечено большее число случаев заражения.
Кроме того, процесс выделения вируса у бессимптомных пациентов ограничен недостаточностью таких симптомов, как кашель и чихание, что снижает риск инфицирования. Сравнительно низкая вирусная нагрузка у бессимптомных пациентов также ограничивает их способность быть источником инфекции и стать так называемым супер-распространителем. Позитивный тест на базе нуклеиновых кислот позволяет оценить вирусную нагрузку и активность, поэтому лечащим врачам следует быть внимательными при интерпретации результатов данного теста. Важно учитывать показатель вируса «живой/неживой».
Ведение бессимптомных случаев
В соответствии с «Протоколом предотвращения и контроля COVID-19 (6 издание)», бессимптомные пациенты должны помещаться на карантин и под наблюдение на 14 дней. Карантин завершается, когда 2 последовательных теста образцов на базе нуклеиновых кислот показывают отрицательный результат (интервал между взятием образцов должен быть более 24 часов) (Национальная комиссия здравоохранения Китайской Народной Республики). Два автора выступают в поддержку применения тестов на антитела для скрининга разных возрастных групп и определения, как много людей оказались инфицированы с небольшими симптомами или без симптомов, чтобы приблизить число подтвержденных случаев к реальности (sciencemag.org).
Заключение
В связи с наличием несоответствия между актуальным числом бессимптомных случаев и степенью их способности распространять инфекцию, необходимо проведение больших по масштабу обзорных исследований, включая серологические тесты в течение более длительного периода [15]. На данный момент соблюдение строгого карантина бессимптомными пациентами является крайне важным для контроля над эпидемией COVID-19. В случае, если разнообразные и выполнимые меры будут приняты для контроля над передачей вируса, вспышка может закончиться намного быстрее.