Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве во время пандемии COVID-19
Оригинал:
Автор: Estelle Morau et al.
Опубликовано: Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
Перевод: Гузель Рафикова, Фонд профилактики рака
Чтобы справиться со вспышкой болезни COVID-19, во Франции повсеместно большое количество плановых хирургических процедур было либо сведено к минимуму, либо отложено или отменено. Исключение составили родильные отделения (LDU), где отложить роды, как правило, невозможно. Каждый месяц во Франции рожают около 65 000 матерей, еще большее число женщин получают дородовую помощь. SARS-CoV-2 является чрезвычайно заразным вирусом [1] и передается с каплями слюны во время кашля, чихания, нормального дыхания и речи или при близком контакте. Проблемы снижения распространения вируса связаны с бессимптомным инкубационным периодом, когда носители способны передавать инфекцию [2]. Таким образом, передача инфекции представляет собой серьезную угрозу как для медицинских работников (HCP), так и для пациентов и может привести к краху системы здравоохранения [3].
Беременность является уникальным состоянием. Оптимальная антенатальная помощь включает в себя периодические акушерские консультации и оценку состояния пациентки перед анестезией для снижения материнской и неонатальной заболеваемости [4]. Нозокомиальная передача инфекции COVID-19 представляет серьезную угрозу: в исследовании в г. Ухань, Китай, среди 138 госпитализированных больных с подтвержденной пневмонией, вызванной COVID-19, у 41 % пациентов, как предполагалось, инфицирование произошло в больнице [5]. Особенности работы родильных отделений (например, быстрый темп работы, срочная неотложная помощь, большая нагрузка) предполагает повышенный риск передачи инфекции для медицинского персонала (врачей-акушеров, анестезиологов, акушерок, анестезиологов-медсестер, неонатологов...). Следовательно, необходимо изменить обычные подходы таким образом, чтобы свести к минимуму возможность заражения и передачу COVID-19 среди рожениц, членов их семей, персонала, обеспечивая при этом высокие стандарты материнской помощи.
Анестезия и анальгезия
Нет никаких доказательств того, что регионарная анальгезия или анестезия противопоказаны при наличии коронавируса. Обследование пациенток с подозрением или подтвержденным COVID-19 должно включать в себя полный анализ крови, так как у беременных и небеременных пациенток ранее уже выявлялись и были описаны тяжелые тромбоцитопении (<1 00 000 106/ л) [22]. В одном исследовании с плохой детализацией риска кровотечений было описано несколько случаев увеличения АЧТВ и ПТВ [23].
Вспышка COVID-19, похоже, не изменила частоту эпидуральной анальгезии родов [24]. Ранняя эпидуральная анальгезия может быть показана для уменьшения дыхательного истощения роженицы и снижения потребности в общей анестезией при неотложных родах. Экстренное кесарево сечение из-за внутриутробного дистресса плода, согласно китайским опубликованным отчетам, было частым способом родоразрешения.
При длительном контакте лицом к лицу с пациентом до или после эпидуральной анестезии существует риск контаминации. При входе в отделение для проведения любых анестезирующих мероприятий рекомендуется использовать защитные средства (СИЗ: маска FFP2, средства защиты глаз, перчатки и халат), которые при выходе из отделения следует осторожно снимать, соблюдая все правила снятия СИЗ. Кроме того, в отделении не должны находиться посторонние лица. В некоторых акушерских отделениях проводить эпидуральную анальгезию врачу помогает медсестра-анестезиолог. Так как во время пандемии COVID-19 рекомендуется ограничить число задействованного персонала, то оказать помощь может опытная акушерка. Также настоятельно рекомендуется, чтобы во время проведения анальгезии на беременной женщине была медицинская маска.
Анестезия для кесарева сечения
Нейроксиальная анестезия представляется более безопасным вариантом для кесарева сечения, независимо от состояния пациентки с COVID-19. Спинальная или эпидуральная анестезия, по-видимому, не связана с гемодинамической нестабильностью или дыхательной декомпенсацией у беременных женщин с инфекцией COVID-19. Однако в одном китайском исследовании авторы сообщили о «чрезмерном снижении» артериального давления и отсутствии реакции на обычную вазопрессорную терапию [25] (подробная информация в том отчете, однако, отсутствует [31]). Регионарная анестезия для кесарева сечения у пациенток с COVID-19, особенно в случае неотложной процедуры, также связана с риском заражения. Одно недавнее исследование показало, что применение защитного оборудования наивысшего уровня, по-видимому, снижает риск передачи инфекции анестезиологам [32].
Общая анестезия и эндотрахеальная интубация
При ухудшении дыхательной функции матери или во время экстренного кесарева сечения может быть показана общая анестезия, хотя ее применение рекомендуется, по возможности, избегать. Эта процедура связана с наибольшим риском заражения из-за прямого контакта с каплями слюны во время интубации и экстубации трахеи. Для ее проведения требуются усиленные средства индивидуальной защиты: маска FFP2, защитная маска, халат и перчатки (желательно, длинные). В палате должно находиться минимальное число медперсонала, а сама процедура должна выполняться наиболее опытными специалистами. Между лицевой маской и дыхательным контуром или между лицевой маской и мешком Амбу должен быть расположен высокогидрофобный фильтр. Еще один фильтр необходимо установить на линии выдоха. Анестезиолог должен убедиться, что закрытый аспиратор легко доступен перед интубацией, и рассмотреть возможность проведения видеоларингоскопии, а не прямой ларингоскопии, чтобы ограничить близкий контакт с дыхательными путями пациента. После предварительного насыщения кислородом до 100% для избежания образования аэрозолей вирусных дыхательных капель осуществляется интубация в быстрой последовательности. Поскольку кашель при интубации является основной причиной распространения вируса, важно дать полную дозу нервно-мышечной блокады и выдержать время наступления эффекта перед ларингоскопией. Экстубация также связана со значительным риском заражения. Во время процедуры количество персонала должно быть минимальным, и медицинские работники должны быть в маске FFP2 и СИЗ. Если в конце процедуры решено провести экстубацию, это следует сделать в операционной, не снимая СИЗ до полного окончания экстубации. Если требуется ручная вентиляция, следует применять только небольшие объемы.
Использование стероидов и НПВП.
Ранее сообщалось, что использование НПВП для лечения симптомов COVID-19 может усугубить течение заболевания [34]. Из соображений осторожности, рекомендуется применять другие обезболивающие. При постоянной боли возможно эпизодическое использование НПВП [35, 36]. Учитывая потенциальный риск системных стероидов при заболевании COVID-19, не следует применять дексаметазон для предотвращения рвоты; этот препарат в любом случае не особенно эффективен.
Внерегионарная анальгезия
Применение закиси азота, хотя и требует снятия лицевой маски, не классифицируется как процедура, генерирующая аэрозоль. Тем не менее процедуру следует использовать с осторожностью и применять микробиологический фильтр [37]. Эпидуральная анальгезия, безусловно, предпочтительнее при условии отсутствия тромбоцитопении. Внутривенные опиоиды: парентерально вводимые опиоиды могут вызывать респираторную и кислородную десатурацию, что может потребовать определения состояния дыхательных путей с помощью медицинских инструментов с сопутствующим риском аэрозолизации. Следовательно, респираторному статусу рожениц, получающих внутривенно опиоиды для обезболивания родов, следует уделять особое внимание.